NYERI ABDOMEN PADA ANAK: PENDEKATAN ILMIAH TERHADAP 7 PENYEBAB UTAMA, DIAGNOSIS, DAN TANDA BAHAYA
Sandiaz Yudhasmara, Widodo Judarwanto
Nyeri abdomen merupakan salah satu keluhan paling sering pada populasi pediatrik dan memiliki spektrum etiologi yang luas, mulai dari gangguan fungsional hingga kegawatdaruratan bedah. Nyeri abdomen akut menyumbang hingga sekitar 10% kunjungan anak ke unit gawat darurat. Pendekatan diagnostik tidak dapat hanya didasarkan pada lokasi nyeri, tetapi harus mempertimbangkan usia, kronologi, karakteristik nyeri, gejala penyerta, status hidrasi, pertumbuhan, pemeriksaan abdomen dan keberadaan alarm features. Tujuh penyebab penting yang perlu dipertimbangkan meliputi konstipasi, infeksi saluran kemih, infeksi streptokokus, apendisitis, paparan timbal, gangguan gastrointestinal terkait makanan dan abdominal pain disorders of gut-brain interaction. Diagnosis banding juga mencakup gastroenteritis, invaginasi, volvulus, obstruksi, penyakit inflamasi usus, penyakit celiac, pankreatitis, torsio ovarium atau testis, serta penyakit ekstra-abdominal. Literatur modern menekankan bahwa sebagian besar nyeri abdomen kronis pada anak tanpa tanda bahaya merupakan gangguan fungsional, tetapi tanda seperti penurunan berat badan, perdarahan gastrointestinal, demam persisten, diare kronis, muntah bermakna, gangguan pertumbuhan atau temuan pemeriksaan fisik abnormal meningkatkan kemungkinan penyakit organik. (PubMed)
Nyeri abdomen pada anak merupakan gejala, bukan diagnosis. Sistem gastrointestinal anak mengalami perubahan anatomis, fisiologis dan perkembangan yang signifikan sehingga etiologi nyeri berbeda menurut kelompok usia. Bayi dapat menunjukkan nyeri melalui menangis, menarik tungkai atau perubahan pola makan. Anak prasekolah sering kesulitan menentukan lokasi nyeri. Anak usia sekolah dan remaja biasanya dapat memberikan deskripsi yang lebih spesifik, tetapi faktor psikososial dan gangguan interaksi usus-otak juga semakin relevan.
Secara klinis, nyeri abdomen dapat dikategorikan menjadi nyeri akut, subakut, berulang dan kronis. Perbedaan ini penting karena nyeri akut dengan onset mendadak memerlukan perhatian terhadap penyakit infeksi, inflamasi, obstruksi atau kondisi bedah, sedangkan nyeri kronis atau berulang lebih sering berkaitan dengan gangguan fungsional, meskipun penyakit organik tetap harus disingkirkan apabila terdapat tanda bahaya.
Studi klinis dan pedoman modern menekankan bahwa tujuan evaluasi bukan melakukan sebanyak mungkin pemeriksaan, tetapi menentukan probabilitas penyakit yang signifikan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kemudian memilih pemeriksaan penunjang yang benar-benar mengubah keputusan klinis. (PubMed)
NYERI ABDOMEN PADA ANAK: PENDEKATAN ILMIAH TERHADAP 7 PENYEBAB UTAMA, DIAGNOSIS, DAN TANDA BAHAYA
- KONSTIPASI FUNGSIONAL
- Konstipasi merupakan salah satu penyebab paling sering nyeri abdomen pada anak. Mekanismenya tidak hanya berupa frekuensi defekasi yang rendah. Retensi feses menyebabkan distensi rektum dan kolon, perubahan sensasi viseral serta terbentuknya siklus nyeri dan perilaku menahan defekasi.
- Anak dengan konstipasi dapat mengalami feses keras, BAB yang menyakitkan, withholding behavior, feses berukuran besar, soiling atau encopresis dan nyeri abdomen yang hilang timbul. Karena itu, frekuensi BAB saja tidak cukup untuk menentukan apakah seorang anak mengalami konstipasi.
- Evaluasi harus memperhatikan konsistensi feses, nyeri saat BAB, perilaku menahan, riwayat toilet training, diet, asupan cairan dan kemungkinan penggunaan obat yang menyebabkan konstipasi. Pedoman ESPGHAN dan NASPGHAN sedang diperbarui karena terapi konstipasi fungsional pada anak terus berkembang. Protokol pembaruan 2025 menggunakan metodologi GRADE untuk mengevaluasi bukti terapi secara sistematis. (PubMed)
- INFEKSI SALURAN KEMIH
- Infeksi saluran kemih dapat muncul sebagai nyeri abdomen atau suprapubik, terutama pada anak yang lebih besar. Gejala dapat meliputi disuria, urgensi, frekuensi berkemih, hematuria, enuresis sekunder dan demam.
- Pada bayi dan anak kecil, manifestasinya dapat jauh lebih tidak spesifik. Demam tanpa sumber jelas, iritabilitas, muntah atau penurunan asupan dapat menjadi manifestasi infeksi saluran kemih.
- Diagnosis tidak cukup berdasarkan gejala. Urinalisis dan kultur urin diperlukan pada keadaan dengan kecurigaan klinis yang bermakna. Pengambilan spesimen harus menggunakan metode yang sesuai usia agar kontaminasi tidak menyebabkan diagnosis dan pemberian antibiotik yang tidak diperlukan.
- FARINGITIS STREPTOKOKUS
- Streptococcus pyogenes atau group A Streptococcus dapat menyebabkan faringitis pada anak, terutama usia sekolah. Selain demam dan nyeri tenggorokan, anak dapat mengalami sakit kepala, mual, muntah dan nyeri abdomen.
- Fenomena ini penting karena nyeri abdomen dapat menjadi keluhan dominan sehingga sumber infeksi di orofaring terlewat. Namun sakit perut saja tidak cukup untuk mendiagnosis infeksi streptokokus.
- Penggunaan antibiotik harus berdasarkan indikasi klinis dan pemeriksaan yang sesuai. Pemberian antibiotik pada nyeri abdomen tanpa bukti infeksi bakteri tidak memberikan manfaat dan meningkatkan risiko efek samping serta resistensi antimikroba.
- APENDISITIS AKUT
- Apendisitis merupakan diagnosis penting pada anak dengan nyeri abdomen akut progresif. Pola klasik berupa nyeri periumbilikal yang kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah, disertai anoreksia, mual, muntah dan demam, tetapi tidak semua anak menunjukkan pola tersebut.
- Pada anak usia kecil, diagnosis lebih sulit karena komunikasi terbatas dan gejala dapat tidak khas. Anak dapat datang hanya dengan iritabilitas, muntah, demam atau penurunan nafsu makan.
- Penilaian klinis dapat dibantu oleh clinical prediction rules seperti Pediatric Appendicitis Score. Namun skor klinis tidak menggantikan pemeriksaan dokter dan tidak boleh digunakan secara terpisah dari keseluruhan gambaran klinis. Literatur 2024 menekankan bahwa anak dengan red flags atau risiko tinggi memerlukan evaluasi segera dan dapat memerlukan konsultasi bedah. (PubMed)
- Ultrasonografi sering menjadi modalitas pencitraan awal pada anak karena tidak menggunakan radiasi ionisasi. ACR Appropriateness Criteria 2026 memberikan rekomendasi berbasis skenario klinis mengenai pemilihan modalitas pencitraan pada nyeri abdomen anak. MRI atau CT dapat dipertimbangkan pada keadaan tertentu ketika diagnosis tidak dapat ditentukan dengan pemeriksaan awal. (PubMed)
- PAPARAN TIMBAL
- Paparan timbal merupakan diagnosis yang lebih jarang tetapi penting karena toksisitasnya dapat bersifat multisistem. Anak dengan paparan timbal dapat mengalami nyeri abdomen, konstipasi, anoreksia, iritabilitas, gangguan neurokognitif dan pada paparan berat dapat mengalami ensefalopati atau kejang.
- Kecurigaan harus didasarkan pada faktor risiko lingkungan, bukan semata-mata gejala. Riwayat tinggal di bangunan lama, renovasi rumah, paparan cat lama atau sumber kontaminasi tertentu dapat menjadi petunjuk.
- Diagnosis dilakukan melalui pemeriksaan kadar timbal darah. Karena gejala gastrointestinal bersifat tidak spesifik, paparan lingkungan harus digali secara sistematis pada anak dengan faktor risiko yang sesuai.
- REAKSI MAKANAN, ALERGI MAKANAN DAN PENYAKIT GASTROINTESTINAL
- Nyeri abdomen yang berulang setelah makan sering dianggap sebagai alergi makanan. Namun secara ilmiah, hubungan temporal antara makanan dan gejala belum cukup untuk menegakkan diagnosis alergi.
- Alergi makanan merupakan respons imun spesifik terhadap protein makanan. Manifestasi dapat melibatkan kulit, saluran gastrointestinal, respirasi atau sistem kardiovaskular. Pada alergi makanan tertentu, gejala gastrointestinal dapat dominan, termasuk muntah, diare, nyeri abdomen atau darah dalam feses.
- Di sisi lain, intoleransi makanan, malabsorpsi, konstipasi, penyakit celiac, gangguan motilitas dan gangguan interaksi usus-otak juga dapat menyebabkan gejala setelah makan.
- Karena itu, pemeriksaan IgG terhadap berbagai makanan tidak dapat digunakan sebagai metode standar untuk mendiagnosis alergi makanan. Diagnosis harus mengintegrasikan riwayat klinis, pemeriksaan yang sesuai indikasi dan, pada kasus tertentu, eliminasi makanan yang terarah serta oral food challenge di bawah supervisi medis.
- Eosinophilic esophagitis dan penyakit gastrointestinal eosinofilik juga perlu dipertimbangkan pada anak dengan nyeri atau keluhan gastrointestinal kronis yang disertai feeding difficulties, food refusal, disfagia atau gangguan pertumbuhan.
- ABDOMINAL PAIN DISORDERS OF GUT-BRAIN INTERACTION
- Salah satu perkembangan penting dalam gastroenterologi anak adalah perubahan pemahaman terhadap nyeri abdomen fungsional. Istilah yang semakin digunakan adalah disorders of gut-brain interaction atau DGBI.
- DGBI mencakup irritable bowel syndrome, functional abdominal pain-not otherwise specified, functional dyspepsia dan abdominal migraine. Kondisi ini bukan berarti “nyeri hanya karena psikologis”. Terdapat interaksi kompleks antara sistem saraf enterik, sistem saraf pusat, motilitas gastrointestinal, sensitivitas viseral, sistem imun, mikrobiota dan faktor psikososial.
- Pedoman ESPGHAN dan NASPGHAN 2025 secara khusus membahas IBS dan functional abdominal pain pada anak usia 4–18 tahun menggunakan metodologi GRADE. Pedoman tersebut menegaskan bahwa kondisi ini umum dan dapat berdampak signifikan terhadap kualitas hidup. (PubMed)
- Pendekatan terhadap DGBI harus biopsikososial. Dokter perlu memahami gejala anak, pola makan, aktivitas, tidur, sekolah, stres dan fungsi keluarga. Tujuan terapi bukan sekadar “menghilangkan semua rasa sakit”, tetapi mengembalikan fungsi, aktivitas dan kualitas hidup anak.
- Kajian praktis terbaru juga menekankan bahwa pemeriksaan diagnostik pada DGBI sebaiknya dibatasi pada anak dengan alarm features atau kecurigaan terhadap diagnosis alternatif. (PubMed)
- NYERI ABDOMEN FUNGSIONAL BUKAN DIAGNOSIS EKSKLUSI SEMATA
- Istilah “fungsional” dahulu sering disalahartikan sebagai tidak ada penyakit. Pemahaman tersebut sudah berubah. Gangguan fungsional merupakan diagnosis klinis yang memiliki dasar fisiologi dan neurogastroenterologi.
- AAP dan NASPGHAN telah lama menunjukkan bahwa sebagian besar anak dengan nyeri abdomen kronis tidak mempunyai penyakit organik. Namun adanya weight loss, gastrointestinal bleeding, persistent fever, chronic severe diarrhea atau significant vomiting meningkatkan kemungkinan penyakit organik. (PubMed)
- Data validasi juga menunjukkan bahwa alarm symptoms tidak selalu identik dengan penyakit organik. Dalam penelitian terhadap 200 anak dengan recurrent abdominal pain yang dirujuk ke layanan sekunder, 17% mempunyai penyakit organik, 40% diagnosis fungsional dan 9% mempunyai kombinasi penyakit organik dan fungsional. Temuan ini menunjukkan bahwa pendekatan klinis harus hati-hati dan tidak boleh mengandalkan satu gejala secara terpisah. (PubMed)
TANDA BAHAYA PADA NYERI ABDOMEN
- Alarm features merupakan bagian penting dari stratifikasi risiko.
- Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, perlambatan pertumbuhan, perdarahan gastrointestinal, demam persisten, diare kronis berat, muntah signifikan, nyeri yang membangunkan anak dari tidur, disfagia, massa abdomen, anemia atau pemeriksaan fisik yang abnormal meningkatkan kebutuhan untuk mencari penyakit organik. (PubMed)
- Pada nyeri abdomen akut, tanda bahaya mencakup nyeri yang semakin berat, nyeri terlokalisasi dengan jelas, guarding, rigidity, distensi abdomen, muntah bilier, hematemesis, hematochezia, dehidrasi, gangguan kesadaran atau kondisi umum yang memburuk. Anak dengan karakteristik tersebut memerlukan evaluasi segera. (PubMed)
PENDEKATAN DIAGNOSTIK BERBASIS PROBABILITAS
- Diagnosis dimulai dari anamnesis. Pertanyaan harus mencakup onset, durasi, lokasi, migrasi nyeri, karakter, intensitas, hubungan dengan makan, BAB dan berkemih, gejala penyerta serta pola berulang atau progresif.
- Riwayat pertumbuhan sangat penting. Berat badan dan tinggi badan harus dibandingkan dengan kurva pertumbuhan. Penurunan persentil atau faltering growth dapat menjadi petunjuk penting bahwa keluhan gastrointestinal membutuhkan evaluasi lebih lanjut.
- Riwayat diet juga penting, tetapi dokter harus berhati-hati agar tidak terlalu cepat menyimpulkan alergi makanan. Eliminasi banyak jenis makanan tanpa indikasi dapat menyebabkan diet restriktif, defisiensi nutrisi dan memperburuk feeding difficulties.
- Pemeriksaan fisik harus bersifat menyeluruh. Pemeriksaan abdomen meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi, tetapi pemeriksaan tidak boleh berhenti pada abdomen. Pemeriksaan tenggorokan, paru, kulit, genitalia, status hidrasi dan tanda sistemik dapat memberikan informasi diagnostik penting.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Tidak semua anak dengan nyeri abdomen memerlukan pemeriksaan laboratorium atau imaging. Pada anak dengan gejala ringan, pemeriksaan fisik normal dan tidak terdapat alarm features, observasi klinis dapat lebih tepat daripada pemeriksaan ekstensif.
- Sebaliknya, pemeriksaan penunjang dipilih berdasarkan hipotesis klinis. Urinalisis digunakan ketika UTI dicurigai. Pemeriksaan darah dapat dipertimbangkan pada dugaan inflamasi, infeksi atau penyakit sistemik. Pemeriksaan fecal calprotectin dapat dipertimbangkan pada situasi tertentu ketika inflammatory bowel disease menjadi pertimbangan.
- Ultrasonografi memiliki posisi penting pada banyak kondisi abdomen anak. Keuntungannya adalah tidak menggunakan radiasi ionisasi dan dapat memberikan informasi mengenai appendix, ginjal, kandung kemih, ovarium dan struktur abdomen lainnya.
- CT tidak boleh digunakan secara rutin hanya karena anak mengalami sakit perut. Paparan radiasi harus dipertimbangkan. Pemilihan imaging harus didasarkan pada pertanyaan klinis dan prinsip ALARA, yaitu radiation exposure serendah mungkin dengan kualitas diagnostik yang memadai. ACR 2026 memberikan panduan pemilihan imaging berdasarkan skenario klinis pediatrik. (PubMed)
TABEL 7 PENYEBAB UTAMA
| Diagnosis | Mekanisme utama | Petunjuk klinis | Pemeriksaan utama |
|---|---|---|---|
| Konstipasi | Retensi dan distensi feses | Feses keras, withholding, nyeri BAB | Klinis |
| Infeksi saluran kemih | Infeksi traktus urinarius | Disuria, frekuensi, urgensi, demam | Urinalisis dan kultur |
| Faringitis streptokokus | Infeksi Group A Streptococcus | Demam, nyeri tenggorokan, nyeri abdomen | Rapid test/kultur sesuai indikasi |
| Apendisitis | Inflamasi appendix | Nyeri progresif, anoreksia, nyeri kanan bawah | Klinis, USG, imaging selektif |
| Paparan timbal | Toksisitas multisistem | Nyeri abdomen, konstipasi, iritabilitas, paparan lingkungan | Kadar timbal darah |
| Reaksi/alergi makanan | Respons imun atau mekanisme gastrointestinal lain | Hubungan dengan makanan, muntah, diare, ruam atau gejala lain | Evaluasi klinis terarah |
| DGBI | Disregulasi gut-brain interaction | Nyeri kronis/berulang tanpa red flags | Diagnosis klinis |
TABEL DIFERENSIAL DIAGNOSIS BERDASARKAN POLA
| Pola klinis | Diagnosis yang perlu dipertimbangkan |
|---|---|
| Nyeri perut bawah + BAB keras | Konstipasi |
| Nyeri + disuria | UTI |
| Nyeri + demam + sakit tenggorokan | Faringitis streptokokus |
| Nyeri progresif + anoreksia + kanan bawah | Apendisitis |
| Nyeri kolik hebat + muntah | Obstruksi atau invaginasi |
| Nyeri + muntah hijau | Obstruksi/volvulus sampai terbukti sebaliknya |
| Nyeri + darah dalam feses | Infeksi, inflamasi, invaginasi atau penyebab lain |
| Nyeri kronis + penurunan berat badan | Penyakit organik |
| Nyeri kronis + gangguan pertumbuhan | Malabsorpsi, inflamasi, penyakit kronis atau feeding disorder |
| Nyeri berulang tanpa red flags | DGBI, konstipasi atau penyebab fungsional lainnya |
| Nyeri setelah makanan tertentu | Alergi, intoleransi, malabsorpsi atau DGBI |
TABEL KAPAN HARUS SEGERA DIEVALUASI
| Temuan | Tingkat perhatian |
|---|---|
| Nyeri hebat dan progresif | Tinggi |
| Nyeri kanan bawah yang menetap | Tinggi |
| Muntah bilier | Sangat tinggi |
| Perdarahan gastrointestinal | Tinggi |
| Abdomen kaku atau guarding | Sangat tinggi |
| Distensi abdomen bermakna | Tinggi |
| Penurunan kesadaran | Sangat tinggi |
| Dehidrasi berat | Tinggi |
| Penurunan berat badan | Tinggi pada nyeri kronis |
| Gangguan pertumbuhan | Tinggi pada nyeri kronis |
| Demam persisten | Perlu evaluasi penyebab organik |
| Muntah persisten | Perlu evaluasi lebih lanjut |
IMPLIKASI KLINIS
- Kesalahan pertama adalah menganggap setiap nyeri abdomen sebagai konstipasi. Konstipasi memang sangat sering, tetapi diagnosis harus didukung oleh riwayat yang sesuai.
- Kesalahan kedua adalah menganggap setiap nyeri setelah makan sebagai alergi makanan. Hubungan temporal tidak sama dengan alergi imunologis. Diagnosis alergi membutuhkan evaluasi yang lebih spesifik.
- Kesalahan ketiga adalah menganggap semua nyeri kronis sebagai penyakit organik. Sebagian besar anak dengan chronic abdominal pain tanpa alarm features memiliki gangguan fungsional. Namun diagnosis fungsional tidak boleh digunakan untuk mengabaikan penurunan berat badan, perdarahan, demam persisten, muntah signifikan atau gangguan pertumbuhan. (PubMed)
- Kesalahan keempat adalah melakukan pemeriksaan imaging secara berlebihan. Pemeriksaan harus menjawab pertanyaan klinis tertentu. Pada anak, prinsip mengurangi paparan radiasi tetap penting.
- Kesalahan kelima adalah mengabaikan fungsi anak. Pada DGBI, keberhasilan terapi tidak hanya dinilai dari hilangnya nyeri, tetapi juga dari kemampuan anak kembali makan, bermain, bersekolah dan menjalani aktivitas normal. Pedoman ESPGHAN/NASPGHAN 2025 menempatkan kualitas hidup dan fungsi sebagai komponen penting penatalaksanaan. (PubMed)
KESIMPULAN
- Nyeri abdomen pada anak merupakan masalah klinis dengan spektrum diagnosis yang luas. Konstipasi, infeksi saluran kemih, faringitis streptokokus, apendisitis, paparan timbal, gangguan terkait makanan dan disorders of gut-brain interaction merupakan tujuh kelompok penting, tetapi bukan seluruh diagnosis banding.
- Pendekatan ilmiah dimulai dengan menentukan apakah nyeri bersifat akut atau kronis, mencari alarm features, menilai status nutrisi dan pertumbuhan, melakukan pemeriksaan fisik yang tepat, kemudian memilih pemeriksaan penunjang berdasarkan probabilitas diagnosis.
- Pada nyeri kronis tanpa alarm features, DGBI merupakan diagnosis penting dan bukan sekadar “masalah psikologis”. Pedoman internasional terbaru telah memberikan pendekatan berbasis bukti untuk kondisi tersebut. (PubMed)
- Sebaliknya, nyeri hebat atau progresif, muntah bilier, perdarahan gastrointestinal, abdomen kaku, distensi, dehidrasi, penurunan berat badan, gangguan pertumbuhan, demam persisten atau kondisi umum yang memburuk harus meningkatkan kewaspadaan terhadap penyakit organik atau kegawatdaruratan.
- Dengan pendekatan tersebut, tujuan evaluasi bukan melakukan pemeriksaan sebanyak mungkin, tetapi menemukan anak yang membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut sekaligus menghindari overdiagnosis, overtreatment dan restriksi diet yang tidak diperlukan.
DAFTAR PUSTAKA
- Buel KL, Wilcox J, Mingo PT. Acute Abdominal Pain in Children: Evaluation and Management. American Family Physician. 2024;110(6):621-631. PMID: 39700366. (PubMed)
- Groen J, Gordon M, Chogle A, et al. ESPGHAN/NASPGHAN guidelines for treatment of irritable bowel syndrome and functional abdominal pain-not otherwise specified in children aged 4-18 years. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2025;81(2):442-471. doi:10.1002/jpn3.70070. PMID: 40444524. (PubMed)
- Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, et al. Chronic Abdominal Pain in Children: A Technical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2005;40(3):249-261. doi:10.1097/01.mpg.0000154661.39488.ac. PMID: 15735476. (PubMed)
- American Academy of Pediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics. 2005;115(3):812-815. doi:10.1542/peds.2004-2497. PMID: 15741394. (PubMed)
- Nguyen HTN, Chan SS, Brown BP, et al. ACR Appropriateness Criteria® Abdominal Pain-Child. Journal of the American College of Radiology. 2026;23(4):700-714. doi:10.1016/j.jacr.2026.01.018. PMID: 41701130. (PubMed)
- Person H, et al. A Practical Approach to Functional Abdominal Pain and Irritable Bowel Syndrome in Children and Adolescents. Pediatric Clinics of North America. 2025. doi:10.1016/j.yapd.2025.03.002. PMID: 40582752. (PubMed)
- Gijsbers CFM, Benninga MA, Schweizer JJ, et al. Validation of the Rome III criteria and alarm symptoms for recurrent abdominal pain in children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2014;58(6):779-785. doi:10.1097/MPG.0000000000000319. PMID: 24866784. (PubMed)
- American Academy of Pediatrics, HealthyChildren.org, “Abdominal Pain in Children: 7 Possible Causes.” Artikel tersebut menjadi dasar tujuh penyebab awal yang kemudian diperluas dan diperbarui dengan literatur pediatri serta gastroenterologi anak.
Leave a Reply