Penanganan Kejang pada Neonatus: Pendekatan Berbasis Evidence-Based Medicine Menurut ILAE, WHO, AAP, NRP, dan International Neonatal Seizure Guidelines
Kejang neonatus merupakan kegawatdaruratan neurologi yang paling sering dijumpai pada periode neonatal dan menjadi indikator adanya gangguan fungsi otak akut maupun kronis. Berbeda dengan kejang demam pada bayi dan anak yang lebih besar, setiap kejang pada neonatus harus dianggap sebagai manifestasi penyakit serius sampai terbukti sebaliknya. Penyebab tersering meliputi ensefalopati hipoksik-iskemik, perdarahan intrakranial, hipoglikemia, gangguan elektrolit, infeksi sistem saraf pusat, stroke neonatal, dan kelainan metabolik maupun genetik. Diagnosis sering kali sulit ditegakkan karena manifestasi klinis kejang pada neonatus umumnya bersifat subtil, seperti deviasi bola mata, gerakan mengunyah, apnea, atau gerakan otomatis, sehingga memerlukan evaluasi klinis yang cermat disertai pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) atau amplitude-integrated EEG (aEEG) bila tersedia.
Penatalaksanaan kejang neonatus harus dilakukan secara sistematis melalui stabilisasi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABCDE), koreksi segera terhadap penyebab yang dapat diperbaiki, serta pemberian obat antikejang sesuai pedoman internasional terbaru. Fenobarbital masih direkomendasikan sebagai terapi lini pertama oleh International League Against Epilepsy (ILAE), sedangkan levetiracetam semakin banyak digunakan sebagai terapi tambahan karena profil keamanannya yang baik. Perkembangan penelitian terbaru juga menekankan pentingnya identifikasi dini penyebab kejang, pemantauan EEG berkelanjutan, serta tata laksana multidisiplin untuk mengurangi risiko kematian, epilepsi, cerebral palsy, dan gangguan perkembangan neurologis jangka panjang. Artikel ini mengulas secara komprehensif definisi, epidemiologi, faktor risiko, patofisiologi, diagnosis, tata laksana berbasis bukti, serta prognosis kejang neonatus berdasarkan rekomendasi internasional terkini.
Pendahuluan
Kejang pada neonatus merupakan salah satu kegawatdaruratan neurologi dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Insidensnya diperkirakan berkisar antara 1–5 per 1.000 kelahiran hidup pada bayi cukup bulan dan dapat meningkat hingga lebih dari 50 per 1.000 kelahiran hidup pada bayi prematur. Kejang pada periode neonatal bukan merupakan suatu diagnosis, melainkan manifestasi klinis dari berbagai gangguan neurologis maupun sistemik yang mendasarinya. Penyebab yang paling sering adalah ensefalopati hipoksik-iskemik akibat asfiksia perinatal, diikuti oleh perdarahan intrakranial, stroke neonatal, hipoglikemia, hipokalsemia, infeksi sistem saraf pusat, serta kelainan metabolik dan genetik. Oleh karena itu, setiap neonatus yang mengalami kejang harus segera menjalani evaluasi menyeluruh untuk mengidentifikasi etiologi dan mendapatkan terapi yang tepat sedini mungkin.
Kemajuan dalam bidang neurofisiologi, pencitraan otak, dan terapi antiepilepsi telah mengubah pendekatan penatalaksanaan kejang neonatus dalam beberapa tahun terakhir. International League Against Epilepsy (ILAE), American Academy of Pediatrics (AAP), World Health Organization (WHO), serta Neonatal Resuscitation Program (NRP) menekankan bahwa keberhasilan terapi tidak hanya ditentukan oleh penghentian kejang, tetapi juga oleh koreksi penyebab yang mendasarinya, optimalisasi oksigenasi dan perfusi otak, serta pemantauan aktivitas listrik otak menggunakan EEG atau amplitude-integrated EEG. Pendekatan berbasis evidence-based medicine ini bertujuan untuk menurunkan angka kematian sekaligus meminimalkan dampak jangka panjang berupa epilepsi, gangguan perkembangan kognitif, cerebral palsy, dan disabilitas neurologis lainnya.
Definisi
Kejang neonatus adalah bangkitan listrik abnormal pada otak yang terjadi pada 28 hari pertama kehidupan (atau hingga usia koreksi 44 minggu pada bayi prematur menurut beberapa pedoman), yang bermanifestasi sebagai perubahan aktivitas motorik, otonom, perilaku, atau elektroensefalografi (EEG). Berbeda dengan anak yang lebih besar, kejang pada neonatus sering kali tidak disertai gerakan tonik-klonik yang jelas karena sistem saraf pusat masih imatur. Manifestasi yang lebih sering dijumpai adalah gerakan mengunyah, mengisap, deviasi bola mata, apnea, perubahan warna kulit, gerakan mengayuh, atau klonus fokal. Oleh karena itu, konfirmasi dengan EEG atau amplitude-integrated EEG (aEEG) sangat dianjurkan bila tersedia.
Kejang pada neonatus bukan merupakan suatu penyakit, melainkan tanda adanya gangguan neurologis atau sistemik yang mendasarinya. Penyebab tersering meliputi ensefalopati hipoksik-iskemik (HIE), perdarahan intrakranial, stroke neonatal, hipoglikemia, gangguan elektrolit (hipokalsemia dan hipomagnesemia), infeksi sistem saraf pusat, kelainan metabolik bawaan, serta epilepsi neonatal genetik. Karena dapat menyebabkan cedera otak sekunder bila berlangsung lama, setiap kejang pada neonatus harus dianggap sebagai kegawatdaruratan medis yang memerlukan evaluasi dan penatalaksanaan segera.
Epidemiologi
Kejang neonatus merupakan kegawatdaruratan neurologi tersering pada periode neonatal dengan insidens sekitar 1–5 per 1.000 kelahiran hidup pada bayi cukup bulan dan dapat mencapai 10–60 per 1.000 kelahiran hidup pada bayi prematur atau bayi dengan berat lahir sangat rendah. Angka kejadian meningkat pada bayi yang mengalami asfiksia lahir, infeksi berat, prematuritas, trauma persalinan, atau kelainan metabolik. Ensefalopati hipoksik-iskemik merupakan penyebab terbanyak di negara maju maupun berkembang, sedangkan infeksi neonatal dan hipoglikemia masih menjadi penyebab penting di negara berpenghasilan rendah dan menengah.
Meskipun kemajuan perawatan intensif neonatal telah menurunkan mortalitas, kejang neonatus tetap berkaitan dengan luaran neurologis yang kurang baik. Sekitar 20–40% penyintas dapat mengalami gangguan perkembangan saraf, cerebral palsy, epilepsi, atau gangguan kognitif, terutama bila kejang disebabkan oleh HIE, stroke neonatal, atau kelainan genetik. Oleh karena itu, diagnosis dini dan terapi berbasis bukti menjadi faktor penting dalam memperbaiki prognosis jangka panjang.
Penyebab
Penyebab kejang neonatus sangat beragam dan dapat dibagi menjadi beberapa kelompok. Penyebab tersering adalah ensefalopati hipoksik-iskemik (HIE) akibat asfiksia perinatal, diikuti oleh hipoglikemia, perdarahan intrakranial, stroke neonatal, hipokalsemia, hipomagnesemia, serta sepsis dan meningitis. Gangguan metabolik bawaan seperti kelainan metabolisme asam amino, gangguan siklus urea, dan defisiensi vitamin B6 juga harus dipertimbangkan, terutama bila kejang sulit dikendalikan. Selain itu, kelainan struktural otak, malformasi kongenital, dan epilepsi neonatal genetik akibat mutasi gen kanal ion (misalnya KCNQ2 dan SCN2A) semakin sering dikenali dengan perkembangan pemeriksaan genetik.
Faktor risiko yang meningkatkan kejadian kejang neonatus meliputi prematuritas, berat badan lahir rendah, persalinan sulit, asfiksia, infeksi intrauterin, diabetes maternal, preeklamsia, serta riwayat keluarga epilepsi neonatal. Identifikasi penyebab secara cepat sangat penting karena sebagian besar penyebab, seperti hipoglikemia, hipokalsemia, atau infeksi, memerlukan terapi spesifik yang harus diberikan sesegera mungkin untuk mencegah kerusakan otak permanen.
Manifestasi Klinis
Manifestasi kejang neonatus berbeda dengan anak yang lebih besar karena sistem saraf yang belum matang. Bentuk yang paling sering dijumpai adalah kejang subtil, berupa deviasi bola mata, berkedip berulang, gerakan mengisap atau mengunyah, gerakan seperti mengayuh sepeda, apnea, perubahan warna kulit (sianosis atau pucat), serta perubahan denyut jantung atau tekanan darah. Manifestasi ini sering sulit dibedakan dari gerakan normal neonatus sehingga memerlukan pengamatan yang teliti dan, bila memungkinkan, konfirmasi dengan EEG.
Selain kejang subtil, dapat dijumpai kejang klonik fokal, kejang tonik fokal atau generalisata, dan kejang mioklonik. Kejang yang berlangsung lama, berulang, atau tidak responsif terhadap terapi awal meningkatkan risiko cedera otak sekunder. Pada pemeriksaan fisik juga dapat ditemukan tanda penyakit yang mendasari, seperti penurunan kesadaran pada HIE, ubun-ubun menonjol pada meningitis, hipotonia, gangguan refleks neonatal, atau tanda syok pada sepsis.
Prognosis
Prognosis kejang neonatus sangat bergantung pada penyebab yang mendasarinya, durasi kejang, serta kecepatan penanganan. Kejang akibat gangguan metabolik yang segera dikoreksi, seperti hipoglikemia atau hipokalsemia, umumnya memiliki prognosis yang baik apabila terapi diberikan sebelum terjadi cedera otak permanen. Sebaliknya, kejang yang disebabkan oleh ensefalopati hipoksik-iskemik berat, perdarahan intrakranial luas, stroke neonatal, atau kelainan genetik sering berkaitan dengan luaran neurologis yang lebih buruk.
Sekitar 20–40% neonatus dengan kejang dapat mengalami gangguan perkembangan neurologis jangka panjang, termasuk keterlambatan perkembangan, cerebral palsy, gangguan kognitif, gangguan pendengaran atau penglihatan, serta epilepsi pada masa kanak-kanak. Oleh karena itu, seluruh neonatus yang pernah mengalami kejang memerlukan tindak lanjut jangka panjang oleh dokter spesialis anak konsultan neurologi atau neurologi anak, termasuk pemantauan pertumbuhan, perkembangan, fungsi neurologis, dan bila diperlukan evaluasi EEG serta neuroimaging ulang. Pendekatan multidisiplin dan intervensi dini terbukti meningkatkan kualitas hidup dan luaran perkembangan anak.
Penanganan Kejang pada Neonatus (<28 Hari) Berdasarkan Evidence-Based Medicine (ILAE, AAP, WHO, Neonatal Resuscitation Program, British Association of Perinatal Medicine, International Newborn Brain Conference)
Prinsip utama: Kejang pada neonatus bukan kejang demam sampai terbukti sebaliknya. Setiap kejang pada neonatus merupakan kegawatdaruratan medis yang memerlukan stabilisasi segera, identifikasi penyebab, dan terapi antikejang yang tepat.
1. Stabilisasi Awal (ABCDE)
| Langkah | Tindakan | Target |
|---|---|---|
| Airway | Bebaskan jalan napas, hisap sekret bila perlu | Jalan napas paten |
| Breathing | Oksigen bila SpO₂ <92%; ventilasi bag-mask bila apnea | SpO₂ 90–95% (sesuai usia neonatal) |
| Circulation | Akses IV/umbilikal, monitor tekanan darah dan perfusi | Perfusi adekuat |
| Disability | Nilai jenis dan durasi kejang, pemeriksaan neurologis | Identifikasi dini |
| Exposure | Ukur suhu, cari trauma atau kelainan kongenital | Menentukan penyebab |
2. Koreksi Penyebab yang Dapat Diobati Segera
| Penyebab | Pemeriksaan | Terapi |
|---|---|---|
| Hipoglikemia | Glukosa darah | Dextrose 10% 2 mL/kg IV bolus, lanjut infus glukosa |
| Hipokalsemia | Kalsium | Kalsium glukonat 10% 2 mL/kg IV perlahan dengan monitor EKG |
| Hipomagnesemia | Magnesium | Magnesium sulfat 25–50 mg/kg IV |
| Gangguan natrium | Elektrolit | Koreksi bertahap sesuai hasil laboratorium |
| Sepsis/Meningitis | Kultur darah, pungsi lumbal bila stabil | Antibiotik empiris |
| Hipoksia-iskemia | Riwayat persalinan | Tata laksana HIE, termasuk hipotermia terapeutik bila memenuhi kriteria |
3. Terapi Medikamentosa Antikejang
ini Pertama
| Obat | Dosis | Nama Dagang | Keterangan |
|---|---|---|---|
| Fenobarbital | Loading 20 mg/kg IV selama 20 menit | Gardenal®, Luminal® | Obat pilihan pertama |
| Tambahan bila perlu | 10 mg/kg IV | Gardenal® | Maksimum total 40 mg/kg |
Lini Kedua
| Obat | Dosis | Nama Dagang | Keterangan |
|---|---|---|---|
| Levetiracetam | 40–60 mg/kg IV | Keppra® | Alternatif yang semakin direkomendasikan |
| Fenitoin | 20 mg/kg IV | Dilantin® | Bila fenobarbital gagal |
| Fosphenytoin | 20 mg PE/kg IV | Cerebyx® | Lebih aman dibanding fenitoin |
Lini Ketiga
| Obat | Dosis | Nama Dagang | Keterangan |
|---|---|---|---|
| Midazolam infus | Loading 0,15 mg/kg, infus 0,06–0,4 mg/kg/jam | Dormicum® | NICU |
| Lidokain infus | Sesuai protokol NICU | Xylocard® | Bila tidak ada penyakit jantung |
| Levetiracetam dosis lanjutan | Sesuai respons | Keppra® | Semakin banyak digunakan |
4. Monitoring
- Saturasi oksigen.
- Frekuensi napas.
- Frekuensi jantung.
- Tekanan darah.
- Glukosa darah serial.
- Elektrolit.
- EEG/aEEG bila tersedia.
- Monitoring efek samping obat.
5. Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan setelah stabil:
- Gula darah.
- Elektrolit.
- Kalsium.
- Magnesium.
- Darah lengkap.
- CRP.
- Kultur darah.
- Analisis gas darah.
- Pungsi lumbal bila dicurigai meningitis.
- USG kepala.
- MRI otak bila tersedia.
- EEG atau amplitude-integrated EEG (aEEG).
6. Indikasi Perawatan NICU
- Kejang berulang.
- Status epileptikus neonatal.
- Memerlukan ventilator.
- Ensefalopati hipoksik-iskemik.
- Sepsis berat.
- Gangguan metabolik berat.
7. Prognosis
Prognosis sangat bergantung pada penyebab dasar. Kejang akibat hipoglikemia atau hipokalsemia yang segera dikoreksi umumnya memiliki luaran baik. Sebaliknya, kejang akibat ensefalopati hipoksik-iskemik, perdarahan intrakranial, atau kelainan genetik memiliki risiko lebih tinggi terhadap gangguan perkembangan saraf, epilepsi, dan disabilitas neurologis jangka panjang.
8. Ringkasan Poin Penting
- Fenobarbital tetap merupakan terapi lini pertama untuk kejang neonatus menurut pedoman internasional.
- Levetiracetam semakin banyak digunakan sebagai terapi lini kedua karena profil keamanan yang baik, meskipun bukti efektivitasnya sebagai terapi awal masih berkembang.
- Selalu koreksi hipoglikemia dan gangguan elektrolit sebelum atau bersamaan dengan pemberian antikejang.
- Setiap neonatus dengan kejang harus dievaluasi untuk kemungkinan sepsis, meningitis, hipoksia-iskemia, perdarahan intrakranial, dan gangguan metabolik.
- Perawatan di NICU diperlukan bila kejang menetap, berulang, atau disertai gangguan pernapasan maupun hemodinamik
Daftar Pustaka (Format AMA)
- Pressler RM, et al. Treatment of seizures in the neonate: Guidelines and consensus-based recommendations. Epilepsia. 2023;64(2):255-276.
- World Health Organization. WHO Recommendations on Newborn Health: Guidelines Approved by the WHO Guidelines Review Committee. Geneva: WHO. Available: https://www.who.int/publications
- Wyllie E, Cascino GD, Gidal BE, Goodkin HP, eds. Wyllie’s Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. 7th ed. Wolters Kluwer; 2022.
- American Academy of Pediatrics, American Heart Association. Textbook of Neonatal Resuscitation (NRP). 8th ed. American Academy of Pediatrics; 2021.
- Shellhaas RA, et al. Neonatal seizures: Advances in mechanisms and management. The Lancet Neurology. 2024;23(1):88-102.
Leave a Reply