KETIKA SISTEM IMUN BERBALIK MENYERANG: MENGENALI DIAGNOSIS PENYAKIT AUTOIMUN PADA ANAK
Sistem imun dirancang untuk melindungi anak dari infeksi. Namun, pada penyakit autoimun, sistem pertahanan tersebut kehilangan sebagian kemampuan membedakan jaringan tubuh sendiri dari ancaman asing. Akibatnya, respons imun dapat menimbulkan peradangan dan kerusakan organ. Pada anak, penyakit autoimun dapat muncul sebagai demam berkepanjangan, artritis, ruam, kelemahan otot, gangguan pertumbuhan, kelainan darah, gangguan ginjal, atau gejala multisistem. Tantangan terbesar adalah gejalanya sering menyerupai infeksi dan penyakit lain.
Pedoman dan rekomendasi dari American Academy of Pediatrics, American College of Rheumatology, European Alliance of Associations for Rheumatology, serta SHARE menekankan pentingnya anamnesis dan pemeriksaan fisik sebagai dasar evaluasi. Pemeriksaan autoantibodi harus digunakan secara selektif berdasarkan kecurigaan klinis. ANA positif, misalnya, tidak identik dengan diagnosis penyakit autoimun. Perkembangan penelitian pediatri juga menunjukkan bahwa sejumlah penyakit autoimun dan autoinflamasi memiliki mekanisme biologis yang kompleks sehingga pendekatan diagnosis tidak dapat disederhanakan menjadi satu pemeriksaan darah.
Ada satu pertanyaan penting ketika seorang anak mengalami demam berulang, nyeri sendi, ruam, mudah lelah, atau berat badan sulit bertambah: apakah ini infeksi biasa, atau terdapat proses imun yang lebih kompleks?
Pertanyaan tersebut tidak selalu mudah dijawab.
- Penyakit autoimun pada anak relatif jarang dibandingkan infeksi sehari-hari. Namun, ketika terjadi, penyakit dapat mengenai satu organ atau beberapa organ sekaligus. Systemic lupus erythematosus dapat mengenai kulit, sendi, darah, ginjal, sistem saraf, dan organ lain. Juvenile idiopathic arthritis terutama mengenai sendi, tetapi dapat disertai uveitis. Juvenile dermatomyositis terutama menyerang otot dan kulit. Vaskulitis dapat mengenai pembuluh darah dan menyebabkan gangguan pada berbagai organ.
- AAP menekankan bahwa evaluasi penyakit reumatik pada anak harus bertumpu pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium memiliki peran penting, tetapi tidak seharusnya menggantikan penilaian klinis.
- Di sinilah masalah sering muncul. Orang tua dapat datang dengan setumpuk hasil laboratorium. Ada ANA positif. Ada CRP meningkat. Ada antibodi tertentu yang terdeteksi. Pertanyaan kemudian berubah menjadi, “Apakah anak saya autoimun?”
- Jawabannya tidak dapat ditentukan dari satu angka.
SISTEM IMUN YANG KEHILANGAN TOLERANSI
- Sistem imun normal memiliki kemampuan membedakan jaringan tubuh sendiri dari benda asing. Kemampuan ini disebut toleransi imun.
- Sel T dan sel B yang bereaksi kuat terhadap komponen tubuh sendiri biasanya dieliminasi atau dikendalikan melalui mekanisme toleransi sentral dan perifer.
- Pada autoimunitas, sistem pengendalian tersebut mengalami gangguan.
- Sel imun dapat mengenali antigen tubuh sendiri sebagai sasaran. Sel T dapat mengaktifkan respons inflamasi. Sel B dapat menghasilkan autoantibodi. Kompleks imun pada penyakit tertentu dapat mengaktifkan komplemen. Sitokin kemudian mempertahankan proses inflamasi.
- Hasil akhirnya bergantung pada penyakit. Sendi dapat meradang. Kulit dapat mengalami ruam. Otot dapat mengalami kerusakan. Pembuluh darah dapat mengalami inflamasi. Ginjal dapat mengalami nefritis.
- Namun, autoimunitas tidak selalu berarti satu mekanisme yang sama. Perkembangan ilmu pediatri semakin menunjukkan adanya perbedaan antara penyakit autoimun dan penyakit autoinflamasi. Pada penyakit autoinflamasi, disregulasi imunitas bawaan dan inflamasi dapat menjadi mekanisme utama tanpa karakteristik autoantibodi seperti pada banyak penyakit autoimun. Literatur pediatri terbaru terus memperluas pemahaman mengenai spektrum gangguan imun ini.
KETIKA GEJALA MULAI BERBICARA
- Penyakit autoimun pada anak tidak memiliki satu wajah.
- Seorang anak dengan SLE mungkin datang dengan demam, ruam, sariawan, artritis, kelainan darah, atau gangguan ginjal.
- Anak dengan artritis idiopatik juvenil dapat mengalami sendi bengkak dan kaku dalam waktu lama. Uveitis dapat berkembang tanpa keluhan mata yang jelas sehingga pemeriksaan mata menjadi bagian penting pada kelompok tertentu.
- Anak dengan dermatomiositis juvenil dapat mengalami kelemahan otot. Anak mungkin sulit naik tangga, berlari, bangun dari lantai, atau mengangkat kedua tangan. Ruam khas dapat memberikan petunjuk penting.
- Pada vaskulitis, gambaran klinis bergantung pada pembuluh darah dan organ yang terkena. Demam, ruam, nyeri perut, gangguan ginjal, hipertensi, atau gangguan neurologis dapat muncul.
- Karena itu, dokter tidak hanya bertanya, “Apa hasil laboratoriumnya?”
- Pertanyaan yang lebih penting adalah, “Pola penyakitnya seperti apa?”
DIAGNOSIS DIMULAI DARI KLINIS
Pendekatan diagnostik dapat dibayangkan seperti sebuah corong.
Bagian paling luas adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dokter mencari pola.
- Apakah demam menetap?
- Apakah terdapat artritis objektif?
- Apakah terdapat ruam khas?
- Apakah ada kelemahan otot?
- Apakah terdapat darah atau protein dalam urin?
- Apakah ada kelainan darah?
- Apakah pertumbuhan terganggu?
- Apakah lebih dari satu organ terkena?
- Setelah probabilitas klinis terbentuk, pemeriksaan laboratorium dipilih.
Pemeriksaan dasar dapat mencakup darah lengkap, LED atau ESR, CRP, fungsi hati, fungsi ginjal, urinalisis, dan pemeriksaan lain sesuai gejala. Dalam evaluasi penyakit tertentu, pemeriksaan enzim otot seperti CK dapat diperlukan. Pendekatan laboratorium tersebut sesuai dengan prinsip evaluasi penyakit autoimun pediatrik yang dibahas dalam Pediatrics in Review.
ANA: POSITIF TIDAK SAMA DENGAN AUTOIMUN
- ANA menjadi salah satu pemeriksaan yang paling sering menimbulkan kebingungan.
- ANA dapat membantu ketika terdapat kecurigaan penyakit jaringan ikat tertentu. Namun, ANA positif tidak otomatis berarti anak menderita SLE atau penyakit autoimun lainnya.
- AAP melalui rekomendasi Choosing Wisely menyatakan bahwa pemeriksaan ANA dan autoantibodi lain tidak seharusnya dilakukan pada anak tanpa kecurigaan kuat atau tanda spesifik penyakit autoimun. Pemeriksaan RF juga tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan tunggal atau bagian dari panel untuk mengevaluasi keluhan muskuloskeletal anak.
- Data pediatri juga menunjukkan mengapa hasil ANA harus ditafsirkan hati-hati. Dalam sebuah studi terhadap anak yang dirujuk karena ANA positif tetapi tidak memiliki penyakit autoimun pada evaluasi awal, sebagian besar tidak kemudian berkembang menjadi penyakit autoimun.
- Jadi, pertanyaan yang benar bukan hanya “ANA positif atau negatif?”
- Pertanyaannya adalah, “Apakah ANA positif tersebut sesuai dengan gambaran klinis anak?”
PERAN ACR DAN EULAR
- American College of Rheumatology dan European Alliance of Associations for Rheumatology memiliki berbagai kriteria klasifikasi untuk penyakit reumatik.
- Kriteria tersebut sangat berguna untuk penelitian, standardisasi pasien, dan membantu pengenalan pola penyakit. Namun, kriteria klasifikasi tidak selalu identik dengan kriteria diagnosis individual.
- Ini penting dalam praktik pediatri.
- Seorang anak tidak seharusnya dinyatakan sakit hanya karena memenuhi satu angka atau satu hasil antibodi. Sebaliknya, seorang anak dengan penyakit yang kuat secara klinis juga tidak seharusnya langsung dianggap sehat hanya karena satu pemeriksaan negatif.
- Pendekatan klinis tetap menjadi pusat proses diagnosis.
SHARE: MEMBANGUN STANDAR PEDIATRI
- SHARE atau Single Hub and Access point for paediatric Rheumatology in Europe dikembangkan untuk meningkatkan dan menyebarluaskan standar diagnosis serta tata laksana penyakit reumatik pada anak.
- Pada childhood-onset SLE, rekomendasi SHARE mencakup pendekatan diagnosis, profil autoantibodi, pemantauan aktivitas penyakit, kerusakan organ, serta komplikasi seperti macrophage activation syndrome. Rekomendasi tersebut dibangun melalui telaah bukti dan konsensus ahli dengan prosedur EULAR.
- Pada lupus nefritis, perhatian khusus diberikan pada deteksi keterlibatan ginjal. SHARE menekankan pentingnya pengenalan dini karena lupus nefritis dapat menyebabkan kerusakan ginjal bermakna.
- Pada juvenile dermatomyositis, SHARE menyusun rekomendasi diagnosis dan tata laksana berdasarkan telaah sistematis dan konsensus pakar. Penilaian tidak hanya mencakup kulit dan otot, tetapi juga keterlibatan organ lain.
- Pada vaskulitis anak, SHARE juga menyediakan rekomendasi khusus untuk beberapa vaskulitis sistemik langka. Rekomendasi tersebut mencakup strategi diagnosis dan evaluasi organ.
ARTINYA BAGI PRAKTIK SEHARI-HARI
Pendekatan tersebut menghasilkan satu prinsip penting.
- Jangan memulai evaluasi autoimun dari “panel autoimun”.
- Mulailah dari anak.
- Lihat gejalanya.
- Periksa tubuhnya.
- Tentukan pola penyakit.
- Nilai kemungkinan diagnosis lain.
- Baru pilih pemeriksaan yang mampu menjawab pertanyaan klinis.
- Pendekatan ini juga mengurangi risiko incidental finding, yaitu menemukan hasil laboratorium yang sebenarnya tidak menjelaskan keluhan anak.
TABEL PENDEKATAN DIAGNOSIS
| Penyakit | Pola klinis yang perlu dicari | Pemeriksaan yang dapat membantu |
| SLE anak | Demam, ruam, artritis, sariawan, kelainan darah, ginjal atau multisistem | ANA, anti-dsDNA, anti-Sm, C3/C4, darah lengkap, urin, fungsi ginjal |
| Artritis idiopatik juvenil | Artritis persisten, bengkak, kaku pagi hari | Pemeriksaan sendi, ESR/CRP, ANA, RF atau anti-CCP sesuai indikasi |
| Dermatomiositis juvenil | Kelemahan otot, kesulitan naik tangga, ruam khas | CK, enzim otot, antibodi spesifik, MRI sesuai kebutuhan |
| Vaskulitis | Ruam, demam, nyeri, hipertensi, kelainan ginjal atau organ lain | Darah, ESR/CRP, urin, fungsi ginjal, ANCA pada indikasi |
| Tiroiditis autoimun | Gangguan pertumbuhan, perubahan berat badan, gejala gangguan tiroid | TSH, free T4, anti-TPO, anti-thyroglobulin |
| Penyakit celiac | Diare kronis, gangguan pertumbuhan, anemia, keluhan pencernaan | Anti-tTG IgA dan total IgA |
| Hepatitis autoimun | Kelelahan, nyeri perut, ikterus atau peningkatan enzim hati | AST, ALT, bilirubin, IgG, autoantibodi sesuai indikasi |
TABEL: HASIL LABORATORIUM TIDAK BOLEH DIBACA SENDIRI
| Hasil | Kemungkinan makna | Kesalahan interpretasi |
| ANA positif | Dapat mendukung penyakit jaringan ikat tertentu | Menganggap pasti lupus |
| ANA negatif | Mengurangi kemungkinan beberapa penyakit tertentu | Menganggap semua autoimun pasti tersingkir |
| CRP/ESR meningkat | Menunjukkan inflamasi | Menganggap pasti autoimun |
| Anti-dsDNA positif | Mendukung SLE dalam konteks klinis yang sesuai | Menetapkan diagnosis tanpa menilai klinis |
| Proteinuria | Dapat menunjukkan keterlibatan ginjal | Menganggap pasti lupus nefritis |
| CK meningkat | Menunjukkan kerusakan otot | Menganggap pasti dermatomiositis |
| Anti-TPO positif | Menunjukkan respons autoimun terhadap tiroid | Menganggap fungsi tiroid pasti terganggu |
PERKEMBANGAN TERBARU
Ilmu reumatologi pediatri terus berubah.
Penyakit yang dahulu dianggap satu kelompok kini semakin dipahami sebagai kumpulan gangguan biologis yang berbeda. Penelitian translasi terbaru menyoroti perkembangan pemahaman tentang mekanisme imun, biomarker, terapi target, serta penyakit autoinflamasi pada anak.
Terapi biologis juga telah mengubah perjalanan banyak penyakit reumatik pediatrik. Tinjauan terbaru mengenai 25 tahun terapi biologis menunjukkan perkembangan besar dalam pengendalian penyakit reumatik anak, meskipun masih terdapat tantangan terkait respons terapi, keamanan, akses, dan kebutuhan terapi jangka panjang.
Pada 2025, rekomendasi internasional untuk juvenile dermatomyositis juga mulai menekankan pendekatan treat-to-target. Target utamanya adalah mencapai penyakit tidak aktif, dengan pemantauan respons secara bertahap.
Penelitian terbaru juga mengingatkan bahwa beberapa penyakit autoimun pediatrik masih sulit dikenali. Childhood Sjögren disease, misalnya, dapat berbeda dari bentuk dewasa dan kriteria dewasa belum tentu memiliki sensitivitas yang memadai pada anak.
PERAN ORANG TUA
Orang tua memiliki peran penting dalam membantu dokter menemukan pola penyakit.
Catat kapan demam muncul.
Catat berapa lama demam berlangsung.
Perhatikan apakah sendi benar-benar bengkak.
Perhatikan apakah anak mengalami kaku setelah bangun tidur.
Perhatikan perubahan kemampuan motorik.
Catat perubahan berat badan dan tinggi badan.
Perhatikan warna urin dan pembengkakan kelopak mata atau tungkai.
Dokumentasikan ruam ketika muncul.
Informasi perjalanan penyakit sering lebih berharga daripada satu hasil laboratorium yang berdiri sendiri.
KESIMPULAN
Penyakit autoimun pada anak merupakan gangguan kompleks yang melibatkan kegagalan toleransi imun dan inflamasi terhadap jaringan tubuh sendiri. Gejalanya dapat menyerupai banyak penyakit lain sehingga diagnosis membutuhkan ketelitian.
Pesan utama dari pendekatan AAP, ACR, EULAR, dan SHARE adalah pentingnya menggabungkan gambaran klinis dengan pemeriksaan penunjang yang tepat. Autoantibodi membantu, tetapi tidak menggantikan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
ANA positif bukan diagnosis.
CRP tinggi bukan diagnosis.
Satu hasil laboratorium tidak dapat menceritakan seluruh penyakit.
Yang dicari dokter adalah pola. Ketika pola klinis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan keterlibatan organ saling mendukung, kemungkinan diagnosis menjadi jauh lebih kuat.
REFERENSI UTAMA
Dalrymple AM, Moore TL. Laboratory Evaluation in Pediatric Autoimmune Diseases. Pediatrics in Review. 2015;36:496-502.
American Academy of Pediatrics. Pediatric Rheumatology, Pediatrics in Review, termasuk pembahasan Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus dan Juvenile Idiopathic Arthritis.
American Academy of Pediatrics. Choosing Wisely: Pediatric Rheumatology.
Groot N, et al. European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of childhood-onset systemic lupus erythematosus: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis. 2017;76:1788-1796.
Groot N, et al. European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of childhood-onset lupus nephritis: the SHARE initiative.
Enders FB, et al. Consensus-based recommendations for the management of juvenile dermatomyositis. Ann Rheum Dis. 2017;76:329-340.
de Graeff N, et al. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of rare paediatric vasculitides: the SHARE initiative. Rheumatology. 2019;58:656-671.
EULAR/PRES. Recommendations for vaccination of paediatric patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2023;82:35-47.
Turnier JL, Canna SW. Insights from the 2024 pediatric rheumatology basic/translational years in review. Pediatric Rheumatology. 2025.
Shishov M, et al. 25 Years of Biologics for the Treatment of Pediatric Rheumatic Disease. Arthritis & Rheumatology. 2025;77:573-583.
Márquez Romero U, et al. Childhood Sjögren’s Disease: A Literature Review of an Underrecognized Autoimmune Entity in Pediatric Rheumatology. Cureus. 2025;17:e98894.
Leave a Reply