FOOD ALLERGY-INDUCED CONSTIPATION PADA ANAK. Diagnosis, Patofisiologi, dan Tata Laksana Berdasarkan EAACI Position Paper 2024

FOOD ALLERGY-INDUCED CONSTIPATION PADA ANAK. Diagnosis, Patofisiologi, dan Tata Laksana Berdasarkan EAACI Position Paper 2024

Konstipasi merupakan salah satu gangguan gastrointestinal paling sering pada anak dan terutama merupakan konstipasi fungsional, suatu disorder of gut-brain interaction yang tidak berkaitan dengan alergi makanan. Namun, sejumlah penelitian menunjukkan kemungkinan adanya subkelompok anak dengan konstipasi yang berhubungan dengan non-IgE-mediated food allergy, terutama alergi protein susu sapi. Meyer et al. melalui Exploring Non-IgE-Mediated Allergy Task Force dari European Academy of Allergy and Clinical Immunology menerbitkan position paper mengenai diagnosis dan tata laksana food allergy-induced constipation atau FAIC pada anak. Position paper ini penting karena evidence mengenai FAIC masih terbatas dan kontroversial. Literature review dilakukan melalui PubMed, Cochrane, dan EMBASE terhadap publikasi hingga Juli 2023, kemudian rekomendasi klinis dirumuskan menggunakan modified Delphi dengan target minimal 80% kesepakatan anggota Task Force. Evidence historis menunjukkan bahwa pada anak dengan cow’s milk allergy yang telah dibuktikan melalui challenge, 28% sampai 78% mengalami perbaikan konstipasi setelah eliminasi susu sapi. Namun, sejak literature review sebelumnya pada 2014, belum terdapat randomized controlled trial baru yang secara khusus menjawab hubungan tersebut. EAACI menyatakan bahwa FAIC terutama perlu dipertimbangkan setelah penyebab organik dievaluasi dan terapi standar konstipasi tidak berhasil. Diagnosis bertumpu pada riwayat klinis berorientasi alergi, eliminasi makanan yang dicurigai selama 2 sampai 4 minggu, dan reintroduksi untuk mengonfirmasi hubungan antara makanan dan gejala. Pemeriksaan IgE rutin tidak direkomendasikan untuk mengidentifikasi makanan penyebab FAIC, sedangkan pemeriksaan IgG tidak memiliki evidence yang mendukung penggunaannya. Eliminasi multipel tanpa indikasi juga tidak dianjurkan karena berisiko menurunkan kualitas dan kecukupan diet.

Kata kunci: food allergy-induced constipation, constipation, cow’s milk allergy, non-IgE-mediated food allergy, food protein-induced constipation, elimination diet, reintroduction, food challenge.

PENDAHULUAN

Konstipasi merupakan masalah klinis yang sangat umum pada populasi pediatrik. Prevalensi global konstipasi pada anak dilaporkan dapat mencapai 32,2%. Kondisi ini juga merupakan alasan sekitar 3% kunjungan ke dokter anak dan sekitar 25% rujukan ke gastroenterolog anak. Sebagian besar kasus merupakan konstipasi fungsional, yang saat ini dipahami sebagai disorder of gut-brain interaction. Karena prevalensinya tinggi, konstipasi pada seorang anak dengan alergi makanan tidak dengan sendirinya menunjukkan hubungan kausal dengan alergi. Evaluasi terhadap konstipasi fungsional dan penyebab organik tetap merupakan langkah awal. (Wiley Online Library)
Hubungan antara konstipasi dan alergi makanan terutama berkembang dari observasi pada anak dengan cow’s milk allergy. Sejumlah penelitian pada anak dengan alergi susu sapi yang telah dibuktikan melalui food challenge menunjukkan perbaikan konstipasi setelah eliminasi susu sapi, dengan rentang keberhasilan yang dilaporkan sekitar 28% sampai 78%. Temuan ini menarik karena memberikan kemungkinan bahwa protein makanan tertentu dapat memengaruhi fungsi gastrointestinal melalui mekanisme non-IgE-mediated. Namun, variasi desain penelitian, ukuran sampel, definisi outcome, serta keterbatasan uji klinis menyebabkan hubungan tersebut belum dapat dianggap sebagai mekanisme umum konstipasi anak. (PubMed)
Atas dasar kontroversi tersebut, ENIGMA Task Force EAACI menyusun position paper yang secara khusus membahas FAIC pada anak. Publikasi Meyer et al. diterbitkan dalam Pediatric Allergy and Immunology pada Juni 2024, volume 35, issue 6, dengan nomor artikel e14163 dan DOI 10.1111/pai.14163. Tujuan dokumen ini adalah menerjemahkan evidence yang tersedia menjadi rekomendasi praktis mengenai definisi, patofisiologi, diagnosis, diagnosis banding, tata laksana diet, dan dampak FAIC terhadap kualitas hidup. (PubMed)

METODOLOGI DAN LEVEL EVIDENCE

Position paper EAACI ini tidak boleh disamakan dengan systematic review atau clinical practice guideline berbasis evidence dengan tingkat kepastian tinggi. Task Force terlebih dahulu merumuskan pertanyaan klinis mengenai definisi FAIC, prevalensi dan natural history, patofisiologi, diagnosis dan diagnosis banding, tata laksana diet, serta kualitas hidup. Dua anggota Task Force melakukan pencarian literatur secara independen melalui PubMed, Cochrane, dan EMBASE terhadap penelitian yang diterbitkan sampai Juli 2023. Populasi yang menjadi fokus adalah bayi dan anak dengan non-IgE-mediated gastrointestinal food allergy dan konstipasi. (Wiley Online Library)
Setelah literature review, rekomendasi praktis dikembangkan melalui modified Delphi. Voting dilakukan secara anonim dan setiap practice point ditargetkan mencapai sedikitnya 80% agreement. Bila tingkat kesepakatan belum tercapai, rekomendasi dimodifikasi dan dinilai kembali. Pendekatan ini menunjukkan bahwa sebagian rekomendasi merupakan hasil integrasi evidence yang tersedia dengan expert consensus, bukan semata-mata hasil randomized controlled trials. Hal tersebut penting ketika kekuatan rekomendasi diterapkan dalam praktik klinis. (Wiley Online Library)

KONSTIPASI FUNGSIONAL SEBAGAI DIAGNOSIS UTAMA

Secara epidemiologis, konstipasi fungsional jauh lebih umum dibandingkan FAIC. Karena itu, food allergy-induced constipation sebaiknya dipandang sebagai diagnosis yang dipertimbangkan pada kelompok pasien tertentu, bukan sebagai penjelasan rutin untuk konstipasi anak.
Konstipasi fungsional dapat melibatkan perilaku withholding atau menahan buang air besar. Ketika defekasi menimbulkan nyeri, anak dapat menahan tinja. Retensi tersebut meningkatkan absorpsi air dari feses sehingga tinja menjadi semakin keras. Siklus nyeri, withholding, tinja keras, dan nyeri berikutnya kemudian mempertahankan konstipasi.
Kondisi tersebut menjelaskan mengapa terapi standar, termasuk tata laksana medis dengan laksatif dan intervensi perilaku serta toilet training pada anak yang sesuai usia, tetap merupakan komponen utama terapi. EAACI secara eksplisit menempatkan evaluasi dan penanganan konstipasi konvensional sebelum menyimpulkan bahwa makanan merupakan penyebab. (Wiley Online Library)

KAPAN FAIC PERLU DIPERTIMBANGKAN?

FAIC terutama dipertimbangkan ketika penyebab organik telah dievaluasi dan konstipasi tidak memberikan respons yang memadai terhadap tata laksana standar. Kondisi lain yang meningkatkan kecurigaan adalah konstipasi yang berulang setelah terapi dihentikan atau pola klinis yang menunjukkan hubungan konsisten antara konsumsi makanan tertentu dan gejala.
Pendekatan tersebut memiliki konsekuensi penting. Anak yang mengalami konstipasi baru beberapa hari, terutama tanpa tanda alergi lain dan dengan respons baik terhadap terapi standar, tidak secara otomatis memerlukan eliminasi susu sapi. Sebaliknya, anak dengan konstipasi kronis yang refrakter, terutama bila terdapat manifestasi alergi lain atau riwayat klinis yang sugestif, dapat menjadi kandidat untuk evaluasi FAIC secara lebih terarah.
Anamnesis harus mencakup usia onset, pola defekasi, konsistensi tinja, nyeri saat defekasi, withholding behavior, encopresis, riwayat terapi, respons terhadap laksatif, pola konsumsi susu dan makanan lain, riwayat atopi, manifestasi gastrointestinal lain, serta hubungan temporal antara makanan dan gejala.

PATOFISIOLOGI: HIPOTESIS NEUROIMMUNE

Patofisiologi FAIC belum sepenuhnya diketahui. EAACI menyebut kemungkinan keterlibatan enteric nervous system yang mengatur motilitas gastrointestinal. Konsep yang berkembang adalah adanya interaksi antara sistem imun mukosa, sel inflamasi, sistem saraf enterik, dan otot gastrointestinal.
Pada non-IgE-mediated food allergy, respons imun terhadap protein makanan dapat berlangsung tanpa mekanisme IgE sebagai jalur utama. Aktivasi sel imun, termasuk kemungkinan keterlibatan mast cells dan mediator inflamasi, secara teoritis dapat memengaruhi fungsi saraf enterik dan motilitas gastrointestinal. Perubahan ini berpotensi mengubah transit intestinal dan fungsi anorektal.
Namun, mekanisme tersebut masih berupa hipotesis yang didukung evidence terbatas. Belum terdapat bukti bahwa satu jalur imunologis tertentu bertanggung jawab terhadap seluruh kasus FAIC. Karena itu, temuan mekanistik tidak dapat digunakan sebagai pengganti konfirmasi klinis melalui eliminasi dan reintroduksi.

BUKTI KLINIS DAN COW’S MILK ALLERGY

Evidence paling banyak mengenai FAIC berasal dari hubungan antara konstipasi dan cow’s milk allergy. Literature review yang dikutip EAACI pada 2014 menemukan 10 clinical trials pada anak dengan cow’s milk allergy yang telah dibuktikan melalui challenge. Hanya dua penelitian merupakan randomized controlled trials. Perbaikan konstipasi setelah eliminasi susu sapi berkisar antara 28% sampai 78%. (Wiley Online Library)
Angka tersebut tampak besar, tetapi harus dibaca dalam konteks kualitas evidence. Rentang 28% sampai 78% tidak menunjukkan bahwa 28% sampai 78% seluruh anak dengan konstipasi mengalami alergi susu sapi. Populasi penelitian merupakan kelompok yang telah dipilih berdasarkan karakteristik tertentu, termasuk challenge-proven cow’s milk allergy pada studi yang menjadi dasar evidence tersebut.
Selain itu, EAACI mencatat bahwa sejak review tahun 2014 belum terdapat randomized controlled trial baru yang secara khusus mengevaluasi pertanyaan tersebut. Publikasi setelahnya terutama terdiri atas case reports dan retrospective studies. Dengan demikian, bukti hubungan tersebut tetap membutuhkan konfirmasi melalui penelitian prospektif dengan desain yang lebih kuat. (Wiley Online Library)

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis FAIC harus didahului evaluasi diagnosis banding konstipasi. Penyebab organik yang relevan dapat mencakup Hirschsprung disease, kelainan anorektal, gangguan neurologis, hipotiroidisme, kelainan metabolik, efek obat, serta kondisi gastrointestinal lain sesuai manifestasi klinis.
Riwayat alarm symptoms sangat penting. Onset sejak periode neonatal, delayed passage of meconium, distensi abdomen berat, muntah bilious, kelainan neurologis, pertumbuhan terganggu, darah pada tinja tanpa fissure, atau temuan fisik tertentu dapat mengarahkan evaluasi kepada penyebab organik.
Prinsipnya adalah food allergy tidak boleh menjadi diagnosis “catch-all”. Ketika konstipasi tidak membaik, dokter perlu kembali menilai diagnosis, kepatuhan terapi, dosis terapi, perilaku withholding, diet, serta kemungkinan penyebab lain sebelum memperluas eliminasi makanan.

PERAN PEMERIKSAAN ALERGI

Pemeriksaan IgE rutin tidak direkomendasikan untuk menentukan makanan penyebab FAIC. Hal ini konsisten dengan karakteristik FAIC sebagai kondisi yang dipertimbangkan dalam spektrum non-IgE-mediated food allergy. Skin prick test dan serum specific IgE mendeteksi sensitisasi IgE dan bukan merupakan pemeriksaan diagnostik langsung untuk FAIC. (Wiley Online Library)
Pemeriksaan specific IgE dapat dipertimbangkan dalam situasi tertentu, terutama bila terdapat gejala yang mengarah ke IgE-mediated food allergy, komorbiditas atopi seperti dermatitis atopik, atau setelah periode avoidance yang panjang sebelum dilakukan reintroduksi di rumah. Keputusan tersebut perlu mempertimbangkan risiko reaksi segera dan dilakukan berdasarkan penilaian klinis.
EAACI juga menyatakan tidak terdapat evidence yang mendukung pemeriksaan IgG untuk menentukan makanan penyebab food protein-induced constipation. Oleh karena itu, hasil panel IgG terhadap berbagai makanan tidak dapat digunakan sebagai dasar ilmiah untuk menetapkan diagnosis FAIC atau menentukan daftar makanan yang harus dieliminasi. (Wiley Online Library)

ATOPY PATCH TEST

Atopy patch test atau APT menjadi area yang menarik dalam literature FAIC. Beberapa penelitian menunjukkan spesifisitas yang cukup tinggi, terutama pada food protein-induced motility disorders. Namun, metode APT belum memiliki standardisasi universal dalam hal ekstrak alergen, konsentrasi, teknik aplikasi, durasi pembacaan, dan interpretasi.
Karena itu, EAACI tidak menempatkan APT sebagai pemeriksaan tunggal yang dapat memastikan diagnosis. Bila digunakan, pemeriksaan tersebut sebaiknya dilakukan oleh klinisi yang berpengalaman dan hasilnya dikonfirmasi melalui eliminasi kemudian reintroduksi makanan. Temuan positif tanpa korelasi klinis tidak cukup untuk menetapkan hubungan kausal. (Wiley Online Library)

ELIMINASI DAN REINTRODUKSI SEBAGAI INTI DIAGNOSIS

Practice point terpenting EAACI adalah bahwa diagnosis FAIC membutuhkan eliminasi makanan yang kemungkinan menjadi penyebab selama 2 sampai 4 minggu, kemudian dilanjutkan reintroduksi untuk mengonfirmasi diagnosis. (Wiley Online Library)
Secara metodologis, desain eliminasi-reintroduksi memiliki nilai lebih besar daripada hanya mengamati perbaikan setelah eliminasi. Perbaikan selama eliminasi dapat terjadi karena berbagai alasan, termasuk perjalanan alamiah penyakit, perubahan pola makan, peningkatan kepatuhan terapi konstipasi, atau efek nonspesifik lainnya.
Reintroduksi memberikan informasi penting mengenai reproducibility. Jika konstipasi membaik setelah eliminasi dan kembali secara konsisten setelah makanan diperkenalkan kembali, hubungan dengan makanan menjadi lebih meyakinkan. Namun, prosedur reintroduksi harus mempertimbangkan keamanan. Pada anak dengan riwayat reaksi IgE-mediated atau reaksi berat, reintroduksi tidak boleh dilakukan secara sembarangan di rumah.

DIET ELIMINASI DAN RISIKO OVER-RESTRICTION

Susu sapi merupakan culprit food allergen yang paling sering dilaporkan pada FAIC. Namun, evidence juga menunjukkan keterlibatan gandum, kedelai, dan telur pada sebagian anak yang telah menjalani evaluasi dan food challenge. Karena itu, diagnosis harus tetap individual.
EAACI secara tegas tidak menganjurkan eliminasi multipel yang tidak memiliki dasar klinis. Restriksi yang terlalu luas dapat menyebabkan penurunan keragaman diet, defisiensi mikronutrien, gangguan kecukupan energi dan protein, serta potensi dampak terhadap pertumbuhan.
Pada anak yang menjalani eliminasi susu sapi, pengganti nutrisi harus dipilih secara tepat. Pada bayi yang membutuhkan formula dan memiliki FAIC terkait alergi susu sapi, extensively hydrolyzed formula merupakan pilihan pertama ketika menyusui tidak tersedia atau tidak mencukupi untuk mempertahankan pertumbuhan yang sehat. Amino acid formula dapat dipertimbangkan pada kasus yang lebih berat, termasuk multiple food allergy, faltering growth dengan komorbiditas multipel, atau gejala yang tidak sepenuhnya membaik dengan extensively hydrolyzed formula. (Wiley Online Library)

ASPEK NUTRISI

Evaluasi nutrisi merupakan bagian integral dari tata laksana FAIC. Eliminasi makanan dapat mengurangi sumber protein, kalsium, vitamin D, zat besi, yodium, seng, dan zat gizi lain, tergantung makanan yang dikeluarkan dari diet.
Pada ibu menyusui yang menjalani diet eliminasi karena dugaan alergi makanan pada bayinya, kecukupan mikronutrien juga harus diperhatikan. EAACI secara khusus menekankan pemantauan vitamin D, kalsium, yodium, zat besi, dan seng.
Pada bayi yang telah mendapatkan complementary feeding, evaluasi tidak hanya berfokus pada alergen. Total asupan cairan, konsumsi susu sapi, asupan serat, buah, dan sayuran juga perlu dievaluasi karena faktor-faktor tersebut dapat memengaruhi konsistensi tinja dan pola defekasi. (Wiley Online Library)

PROBIOTIK, PREBIOTIK, DAN SINBIOTIK

Penggunaan prebiotik, probiotik, dan sinbiotik pada konstipasi telah diteliti, tetapi evidence khusus untuk FAIC belum konsisten. Karena itu, EAACI tidak memberikan rekomendasi kuat untuk penggunaan rutin sebagai terapi spesifik FAIC.
Hal ini penting karena intervensi tambahan tidak boleh mengalihkan perhatian dari diagnosis utama. Bila anak sebenarnya mengalami konstipasi fungsional dengan withholding behavior, fokus tetap harus pada tata laksana konstipasi yang sesuai. Bila terdapat dugaan FAIC, evaluasi eliminasi-reintroduksi harus dilakukan secara sistematis.

QUALITY OF LIFE DAN BEBAN PSIKOSOSIAL

FAIC berpotensi memberikan beban ganda kepada anak dan keluarga. Konstipasi kronis sendiri dapat menyebabkan nyeri, withholding, encopresis, kecemasan terhadap defekasi, dan gangguan aktivitas. Penambahan diet eliminasi dapat meningkatkan kompleksitas kehidupan sehari-hari.
Orang tua dapat menghadapi kekhawatiran terhadap makanan, pembacaan label, pemilihan makanan di luar rumah, serta risiko kontaminasi. Pada anak yang harus menghindari beberapa makanan, tekanan tersebut dapat semakin besar.
Namun, evidence mengenai kualitas hidup khusus pada FAIC masih terbatas. EAACI menyatakan bahwa belum tersedia instrumen quality-of-life yang secara khusus tervalidasi untuk kondisi tersebut. Hal ini menjadi salah satu area penting untuk penelitian berikutnya.

KETERBATASAN EVIDENCE

Keterbatasan utama evidence FAIC adalah jumlah penelitian yang relatif sedikit dan kualitas metodologis yang tidak seragam. Sebagian evidence berasal dari studi observasional, retrospective studies, dan laporan kasus. Randomized controlled trials yang tersedia secara historis juga terbatas.
Karena itu, angka perbaikan 28% sampai 78% setelah eliminasi susu sapi tidak dapat digunakan untuk memperkirakan prevalensi FAIC pada populasi umum. Angka tersebut menggambarkan respons pada populasi penelitian tertentu, bukan risiko setiap anak dengan konstipasi. (Wiley Online Library)
Selain itu, respons terhadap eliminasi tidak selalu membuktikan kausalitas. Konstipasi memiliki perjalanan klinis yang fluktuatif. Perubahan pola makan, terapi laksatif, toilet training, perubahan perilaku, dan maturasi gastrointestinal dapat terjadi bersamaan dengan eliminasi sehingga berpotensi menjadi confounder.
Dengan demikian, reintroduksi menjadi elemen penting dalam membedakan korelasi dari hubungan yang lebih meyakinkan secara kausal. EAACI sendiri menyatakan bahwa evidence FAIC masih terbatas dan mendorong randomized controlled trials di masa depan. (Wiley Online Library)

IMPLIKASI PRAKTIS UNTUK KLINISI

Secara praktis, evaluasi dapat disusun sebagai algoritme klinis. Langkah pertama adalah memastikan bahwa pasien benar-benar mengalami konstipasi berdasarkan definisi klinis yang sesuai usia. Langkah kedua adalah mencari red flags dan mengevaluasi penyebab organik. Langkah ketiga adalah menilai konstipasi fungsional, termasuk withholding behavior dan kecukupan terapi standar.
Jika terapi standar gagal, barulah riwayat alergi makanan dievaluasi secara lebih mendalam. Dokter perlu mencari hubungan temporal dengan makanan, manifestasi alergi lain, riwayat atopi, jenis makanan yang dominan dikonsumsi, serta pola respons terhadap eliminasi sebelumnya.
Bila kecurigaan FAIC cukup kuat, dilakukan eliminasi makanan yang ditargetkan selama 2 sampai 4 minggu. Selama periode tersebut, tata laksana konstipasi standar dapat tetap diteruskan. Bila terjadi perbaikan, makanan kemudian direintroduksi dengan mempertimbangkan profil risiko pasien. Diagnosis menjadi lebih kuat bila gejala kembali secara konsisten setelah reintroduksi. (Wiley Online Library)

KESIMPULAN

Food allergy-induced constipation merupakan kemungkinan manifestasi non-IgE-mediated food allergy yang perlu dipertimbangkan pada subkelompok anak dengan konstipasi persisten atau refrakter terhadap tata laksana standar. Namun, karena konstipasi fungsional sangat umum, FAIC tidak boleh dianggap sebagai penyebab rutin konstipasi anak.
Evidence terkuat secara historis berasal dari penelitian pada cow’s milk allergy yang challenge-proven, dengan 28% sampai 78% anak dilaporkan mengalami perbaikan konstipasi setelah eliminasi susu sapi. Namun, evidence tersebut terutama berasal dari penelitian lama dan terbatas. Sejak review tahun 2014, belum terdapat randomized controlled trial baru yang memberikan evidence definitif mengenai hubungan tersebut. (Wiley Online Library)
EAACI melalui ENIGMA Task Force merekomendasikan pendekatan diagnostik yang bertumpu pada anamnesis berorientasi alergi, evaluasi diagnosis banding, eliminasi makanan yang terarah selama 2 sampai 4 minggu, dan reintroduksi untuk mengonfirmasi diagnosis. Pemeriksaan IgE rutin tidak direkomendasikan untuk menentukan culprit food pada FAIC, sementara pemeriksaan IgG tidak memiliki dasar evidence untuk tujuan tersebut.
Prinsip yang paling penting adalah menghindari overdiagnosis dan over-restriction. Tidak semua konstipasi merupakan alergi makanan. Tidak semua perbaikan setelah eliminasi membuktikan alergi. Dan tidak semua anak dengan alergi makanan membutuhkan eliminasi berbagai jenis makanan.
FAIC harus dipandang sebagai diagnosis klinis yang membutuhkan integrasi antara alergi, gastroenterologi, nutrisi, dan pertumbuhan. Pendekatan yang paling rasional bukan memperluas daftar makanan yang dilarang, tetapi mengidentifikasi secara akurat apakah terdapat hubungan antara makanan tertentu dan konstipasi, mempertahankan kecukupan nutrisi, serta memastikan anak tetap memperoleh tata laksana konstipasi yang evidence-based.

REFERENSI

Meyer R, Vandenplas Y, Chebar Lozinsky A, Vieira MC, Berni Canani R, du Toit G, Dupont C, Giovannini M, Uysal P, Cavkaytar O, Knibb R, Fleischer DM, Nowak-Wegrzyn A, Venter C. Diagnosis and management of food allergy-induced constipation in young children: An EAACI position paper. Pediatric Allergy and Immunology. 2024;35(6):e14163. doi:10.1111/pai.14163. PMID:38825829. (PubMed)
Meyer R, Chebar Lozinsky A, Fleischer DM, et al. Diagnosis and management of non-IgE-mediated gastrointestinal allergies in breastfed infants: An EAACI position paper. Allergy. 2020;75:14-32.
Vandenplas Y, Broekaert I, Domellöf M, et al. An ESPGHAN position paper on the diagnosis, management and prevention of cow’s milk allergy. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2023;78:386-413.
Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: A systematic review. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2011;25:3-18.
Benninga MA, Nurko S, Faure C, Hyman PE, St James Roberts I, Schechter NL. Childhood functional gastrointestinal disorders: Constipation and fecal incontinence. Gastroenterology. 2016;150:1433-1445.e2.
Catatan ilmiah penting: posisi EAACI ini tidak menyatakan bahwa alergi makanan merupakan penyebab umum konstipasi anak. Justru, karena konstipasi fungsional sangat umum dan evidence FAIC masih terbatas, diagnosis harus dilakukan secara selektif dan dikonfirmasi melalui eliminasi yang terarah kemudian reintroduksi bila aman. (EAACI)