Overdiagnosis Apendisitis pada Anak dengan Functional Gastrointestinal Disorders: Tinjauan Bukti Terkini untuk Diagnosis dan Indikasi Apendektomi
Waspada Overdiagnosis Apendisitis pada Anak dengan Riwayat Nyeri Perut Berulang akibat Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs): Tinjauan Ilmiah Mengenai Diagnosis, Indikasi Apendektomi, dan Pendekatan Berbasis Bukti
Sandiaz Yudhasmara, Widodo Judarwanto
Apendisitis akut merupakan penyebab tersering abdomen akut yang memerlukan tindakan bedah pada anak. Diagnosis yang tepat sangat penting karena keterlambatan terapi dapat menyebabkan perforasi, abses intraabdomen, sepsis, hingga kematian. Sebaliknya, diagnosis yang terlalu cepat tanpa evaluasi yang memadai dapat menyebabkan overdiagnosis dan apendektomi yang tidak diperlukan (negative appendectomy). Tantangan diagnostik semakin besar pada anak dengan riwayat nyeri perut berulang akibat Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs), seperti Irritable Bowel Syndrome (IBS), Functional Abdominal Pain-Not Otherwise Specified (FAP-NOS), Functional Dyspepsia, dan Abdominal Migraine. Kelompok ini sering mengalami episode nyeri perut berulang yang dapat menyerupai gejala awal apendisitis. Artikel ini membahas perbedaan karakteristik klinis FGIDs dan apendisitis, faktor penyebab overdiagnosis, pemeriksaan penunjang yang direkomendasikan, indikasi apendektomi, teknik operasi, serta strategi untuk mengurangi tindakan bedah yang tidak diperlukan berdasarkan pedoman American Pediatric Surgical Association (APSA), American College of Radiology (ACR), American College of Surgeons (ACS), European Association for Endoscopic Surgery (EAES), dan Rome IV.
Apendisitis akut merupakan penyebab paling sering tindakan bedah emergensi pada anak. Insidensinya meningkat setelah usia lima tahun dan mencapai puncak pada masa remaja. Penyakit ini terjadi akibat obstruksi lumen apendiks yang memicu inflamasi progresif. Bila tidak ditangani, proses inflamasi dapat berkembang menjadi gangren, perforasi, peritonitis, dan abses intraabdomen.
Di sisi lain, nyeri perut berulang merupakan salah satu keluhan tersering pada praktik pediatri. Sekitar 90 hingga 95% kasus nyeri perut kronis pada anak termasuk dalam Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs), yaitu gangguan interaksi usus dan otak tanpa kelainan organik yang dapat menjelaskan gejala. Anak dengan FGIDs sering mengalami kunjungan berulang ke fasilitas kesehatan akibat kekhawatiran orang tua terhadap kemungkinan penyakit bedah. Kondisi ini meningkatkan risiko overdiagnosis apendisitis dan tindakan apendektomi yang sebenarnya tidak diperlukan. Oleh karena itu, evaluasi klinis yang sistematis dan penggunaan pemeriksaan penunjang secara rasional menjadi kunci dalam membedakan kedua kondisi tersebut.
Definisi Apendisitis
Apendisitis akut adalah peradangan apendiks vermiformis yang umumnya disebabkan oleh sumbatan lumen akibat fekalit, hiperplasia jaringan limfoid, parasit, atau benda asing. Obstruksi meningkatkan tekanan intralumen, mengganggu aliran darah, memicu pertumbuhan bakteri, dan akhirnya menyebabkan nekrosis serta perforasi bila tidak segera diobati.
Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs)
FGIDs merupakan gangguan kronis yang ditandai gejala gastrointestinal berulang tanpa adanya kelainan struktural, inflamasi, metabolik, atau neoplastik yang dapat menjelaskan keluhan pasien.
Gangguan ini meliputi:
- Functional abdominal pain
- Irritable bowel syndrome
- Functional dyspepsia
- Abdominal migraine
- Functional nausea
- Functional constipation
Nyeri pada FGIDs berasal dari gangguan interaksi otak dan saluran cerna, hipersensitivitas viseral, perubahan motilitas usus, serta faktor psikososial.
Mengapa Anak dengan FGIDs Berisiko Mengalami Overdiagnosis Apendisitis?
- Pada anak dengan FGIDs, nyeri perut dapat muncul mendadak, cukup berat, berulang, dan sering menyebabkan kecemasan keluarga. Episode nyeri yang terjadi di kuadran kanan bawah dapat menyerupai apendisitis, terutama bila disertai mual atau penurunan nafsu makan. Dalam situasi seperti ini, pemeriksaan yang kurang komprehensif dapat mengarah pada diagnosis apendisitis dan tindakan operasi yang sebenarnya tidak diperlukan.
- Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sebagian kasus apendektomi negatif terjadi pada pasien dengan nyeri perut fungsional, konstipasi, adenitis mesenterika, gastroenteritis, atau nyeri ovulasi pada remaja perempuan. Penggunaan skor klinis yang tervalidasi dan pencitraan yang tepat dapat menurunkan angka operasi negatif secara bermakna.
Overdiagnosis dan Misdiagnosis Apendisitis Akut: Pelajaran dari Bukti Ilmiah Terbaru
Diagnosis apendisitis akut masih menjadi tantangan karena gejalanya sering menyerupai berbagai penyakit lain, terutama pada anak dan remaja dengan riwayat nyeri perut berulang akibat Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs). Kekhawatiran terhadap perforasi sering mendorong keputusan operasi lebih dini, meskipun bukti klinis belum sepenuhnya mendukung diagnosis. Akibatnya, sebagian pasien menjalani apendektomi dengan hasil histopatologi yang menunjukkan apendiks normal atau hanya perubahan minimal (negative appendectomy). Sebaliknya, kehati-hatian yang berlebihan juga dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis sehingga meningkatkan risiko perforasi dan komplikasi. Oleh karena itu, keseimbangan antara menghindari overdiagnosis dan mencegah keterlambatan diagnosis merupakan prinsip utama dalam tata laksana apendisitis akut.
Bukti epidemiologi terbaru memperkuat adanya kemungkinan overdiagnosis dan overtreatment pada apendisitis. Sukmanee dkk. (2022) memanfaatkan kebijakan lockdown COVID-19 di Thailand sebagai suatu “natural experiment” untuk mengevaluasi perubahan penggunaan layanan kesehatan. Selama masa lockdown, jumlah pasien yang didiagnosis apendisitis akut menurun sebesar 13,4%, sedangkan setelah lockdown tetap lebih rendah dibandingkan periode sebelum pandemi. Menariknya, angka kasus apendisitis berat dengan peritonitis generalisata maupun komplikasi tidak mengalami peningkatan yang bermakna. Temuan ini menunjukkan bahwa sebagian kasus apendisitis tanpa komplikasi yang sebelumnya menjalani operasi kemungkinan merupakan kasus overdiagnosis atau overtreatment. Penelitian tersebut juga menunjukkan meningkatnya penggunaan CT scan sebagai alat konfirmasi diagnosis tanpa diikuti peningkatan komplikasi, sehingga mendukung pentingnya evaluasi diagnostik yang lebih akurat sebelum memutuskan tindakan operasi.
Di sisi lain, upaya mengurangi overdiagnosis tidak boleh mengorbankan ketepatan diagnosis. Weinberger dkk. (2023) melaporkan bahwa 7,1% pasien apendisitis mengalami misdiagnosis pada kunjungan pertama ke instalasi gawat darurat. Pasien yang tidak terdiagnosis dengan benar mengalami keterlambatan operasi hampir tiga kali lebih lama dibandingkan pasien yang langsung terdiagnosis dan memiliki angka apendisitis komplikata yang jauh lebih tinggi (54,4% dibandingkan 27,5%). Tinjauan Mostafa dan El-Atawi (2024) juga menegaskan bahwa kesalahan diagnosis dapat dipengaruhi oleh variasi gejala klinis, usia, jenis kelamin, penyakit penyerta, bias kognitif dokter, serta ketergantungan berlebihan pada hasil laboratorium tanpa mempertimbangkan perjalanan klinis secara menyeluruh. Temuan-temuan tersebut menekankan bahwa evaluasi serial, pemeriksaan fisik berulang, penggunaan skor klinis yang tervalidasi, serta pencitraan yang sesuai merupakan strategi penting untuk menekan baik overdiagnosis maupun underdiagnosis.
Kajian histopatologi oleh Singhal dan Jadhav (2007) menunjukkan bahwa overdiagnosis lebih sering terjadi pada perempuan. Dari 110 perempuan yang menjalani apendektomi, hanya 51,8% yang terbukti mengalami apendisitis secara histologis, sedangkan pada laki-laki angka konfirmasi mencapai 81,2%. Meskipun demikian, lebih dari separuh apendiks yang tampak normal secara makroskopis ternyata memiliki kelainan mikroskopis seperti serositis, hiperplasia limfoid, inflamasi lumen, atau fekalit, sehingga tidak semua apendektomi dengan gambaran makroskopis normal dapat dianggap sebagai tindakan yang tidak perlu. Pada anak dengan riwayat Functional Gastrointestinal Disorders, temuan ini memiliki implikasi penting karena nyeri perut fungsional dapat menyerupai apendisitis akut. Oleh sebab itu, keputusan operasi sebaiknya didasarkan pada integrasi anamnesis, pemeriksaan fisik serial, skor klinis seperti Pediatric Appendicitis Score atau Alvarado Score, pemeriksaan laboratorium, ultrasonografi sebagai modalitas pencitraan pertama, serta CT scan atau MRI bila diperlukan. Pendekatan berbasis bukti tersebut diharapkan mampu menurunkan angka apendektomi negatif tanpa meningkatkan risiko perforasi akibat keterlambatan diagnosis.
Penyebab Overdiagnosis
Tabel 1. Faktor penyebab overdiagnosis apendisitis
| Faktor | Penjelasan |
|---|---|
| Riwayat FGIDs | Nyeri berulang menyerupai abdomen akut |
| Pemeriksaan fisik terbatas | Anak sulit menunjukkan lokasi nyeri |
| Pemeriksaan dilakukan terlalu dini | Gejala khas belum berkembang |
| Tidak menggunakan skor klinis | Risiko salah interpretasi meningkat |
| Tidak melakukan USG | Diagnosis hanya berdasarkan gejala |
| Kekhawatiran perforasi | Mendorong operasi lebih cepat |
| Kurangnya observasi | Evolusi penyakit tidak terlihat |
Perbedaan FGIDs dan Apendisitis
Tabel 2. Perbedaan karakteristik klinis
| Karakteristik | FGIDs | Apendisitis |
|---|---|---|
| Awitan | Berulang selama berbulan atau bertahun | Mendadak |
| Pola nyeri | Hilang timbul | Semakin berat |
| Lokasi | Berpindah-pindah | Akhirnya menetap di kuadran kanan bawah |
| Demam | Jarang | Sering |
| Leukosit | Normal | Meningkat |
| CRP | Normal | Sering meningkat |
| Nyeri tekan lokal | Ringan atau tidak konsisten | Jelas |
| Defans muskular | Tidak ada | Dapat ditemukan |
| Rebound tenderness | Tidak ada | Sering ada |
| Respons terhadap observasi | Gejala dapat membaik | Gejala biasanya memburuk |
Manifestasi Klinis Apendisitis
Gejala klasik meliputi:
- Nyeri bermula di sekitar pusar.
- Nyeri berpindah ke kuadran kanan bawah.
- Nafsu makan menurun.
- Mual dan muntah.
- Demam ringan.
- Nyeri saat berjalan atau melompat.
- Nyeri tekan di titik McBurney.
- Defans muskular.
- Rebound tenderness.
Tidak semua anak menunjukkan gambaran klasik, terutama usia di bawah lima tahun.
Pemeriksaan Diagnosis
Evaluasi diagnosis dilakukan secara bertahap berdasarkan kombinasi anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pencitraan.
Tabel 3. Pemeriksaan diagnostik
| Pemeriksaan | Peran |
|---|---|
| Anamnesis | Menilai perjalanan nyeri |
| Pemeriksaan fisik | Menentukan tanda iritasi peritoneum |
| Leukosit | Menilai inflamasi |
| CRP | Mendukung diagnosis |
| USG abdomen | Modalitas pertama pada anak |
| CT scan | Bila USG tidak konklusif |
| MRI | Alternatif tanpa radiasi |
Skor Klinis
Beberapa sistem penilaian membantu memperkirakan kemungkinan apendisitis.
Tabel 4. Skor klinis
| Skor | Penggunaan |
|---|---|
| Pediatric Appendicitis Score | Anak |
| Alvarado Score | Dewasa dan remaja |
| AIR Score | Risiko sedang hingga tinggi |
Skor klinis tidak digunakan sebagai dasar tunggal untuk operasi, tetapi dikombinasikan dengan pemeriksaan klinis dan pencitraan.
Indikasi Apendektomi
Apendektomi dilakukan bila terdapat bukti klinis dan penunjang yang kuat bahwa pasien mengalami apendisitis akut.
Indikasi meliputi:
- Apendisitis akut terkonfirmasi.
- Apendisitis perforasi.
- Gangren apendiks.
- Peritonitis akibat perforasi.
- Massa apendikular tertentu setelah evaluasi.
Pada pasien dengan diagnosis yang masih meragukan, observasi klinis selama 6 hingga 24 jam dengan pemeriksaan ulang sering kali lebih aman dibandingkan operasi segera.
Teknik Operasi Apendektomi Laparoskopik
Saat ini merupakan pilihan utama pada sebagian besar pusat bedah anak.
Keuntungan:
- Sayatan kecil.
- Nyeri pascaoperasi lebih ringan.
- Risiko infeksi luka lebih rendah.
- Lama rawat inap lebih singkat.
- Pemulihan lebih cepat.
- Hasil kosmetik lebih baik.
Apendektomi Terbuka
Masih digunakan pada kondisi tertentu seperti:
- Perforasi luas.
- Peritonitis berat.
- Keterbatasan fasilitas laparoskopi.
- Kontraindikasi anestesi tertentu.
Perbandingan Teknik Operasi
Tabel 5. Laparoskopi dibandingkan operasi terbuka
| Parameter | Laparoskopi | Terbuka |
|---|---|---|
| Ukuran luka | Kecil | Lebih besar |
| Nyeri | Lebih ringan | Lebih berat |
| Lama rawat | Lebih singkat | Lebih lama |
| Infeksi luka | Lebih rendah | Lebih tinggi |
| Pemulihan aktivitas | Lebih cepat | Lebih lambat |
| Kosmetik | Lebih baik | Bekas luka lebih nyata |
Komplikasi
Komplikasi apendisitis meliputi:
- Perforasi.
- Peritonitis.
- Abses intraabdomen.
- Ileus.
- Sepsis.
Komplikasi pascaoperasi meliputi:
- Infeksi luka.
- Perdarahan.
- Abses residual.
- Ileus pascaoperasi.
- Adhesi intraabdomen.
- Obstruksi usus di kemudian hari.
Strategi Mengurangi Overdiagnosis
Pendekatan berbasis bukti dapat menurunkan angka apendektomi negatif tanpa meningkatkan risiko perforasi.
Tabel 6. Strategi pencegahan overdiagnosis
| Strategi | Manfaat |
|---|---|
| Riwayat nyeri perut berulang dievaluasi | Mengenali kemungkinan FGIDs |
| Menggunakan kriteria Rome IV | Membantu diagnosis gangguan fungsional |
| Menggunakan skor klinis | Menilai probabilitas penyakit |
| USG sebagai pencitraan pertama | Mengurangi paparan radiasi |
| Observasi serial | Melihat perkembangan gejala |
| Diskusi multidisiplin | Mengurangi tindakan yang tidak perlu |
| Edukasi keluarga | Mengurangi kecemasan dan permintaan operasi dini |
Membedakan Nyeri Perut Fungsional dan Usus Buntu pada Anak
Tidak semua nyeri perut pada anak merupakan usus buntu. Pada anak yang memiliki riwayat kolik saat bayi, sering tidur dengan posisi nungging, atau pernah mengalami nyeri perut berulang sebelumnya, nyeri yang muncul hilang timbul lebih sering disebabkan oleh Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs), yaitu gangguan fungsi saluran cerna yang tidak memerlukan operasi. Nyeri pada FGIDs dapat muncul berulang selama berbulan-bulan, bahkan bertahun-tahun, lalu menghilang sendiri sebelum muncul kembali. Sebaliknya, apendisitis biasanya menyebabkan nyeri yang terus bertambah berat dan tidak pernah benar-benar hilang. Bila nyeri berlangsung terus-menerus selama lebih dari 24 jam, terutama menetap di perut kanan bawah, disertai demam, mual, muntah, nafsu makan menurun, atau anak sulit berdiri dan berjalan karena nyeri, kondisi tersebut harus dianggap sebagai tanda bahaya. Anak perlu segera diperiksa oleh dokter untuk menjalani evaluasi menyeluruh, termasuk pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah, dan bila diperlukan USG atau pemeriksaan pencitraan lainnya guna memastikan apakah terdapat apendisitis atau penyebab bedah lainnya.
Perbedaan Nyeri Perut Fungsional (FGIDs) dan Apendisitis
| Karakteristik | Nyeri Perut Fungsional (FGIDs) | Apendisitis Akut |
|---|---|---|
| Riwayat sebelumnya | Sering memiliki riwayat kolik, konstipasi, atau nyeri perut berulang | Umumnya tidak memiliki riwayat nyeri berulang yang sama |
| Awitan | Berulang selama berbulan atau bertahun | Mendadak |
| Pola nyeri | Hilang timbul | Terus-menerus dan semakin berat |
| Lama nyeri | Dapat hilang dalam beberapa menit atau jam | Berlangsung lebih dari 24 jam tanpa benar-benar hilang |
| Lokasi nyeri | Berpindah-pindah | Awalnya di sekitar pusar, kemudian menetap di perut kanan bawah |
| Nafsu makan | Biasanya masih baik | Umumnya menurun |
| Demam | Jarang | Sering ada |
| Mual dan muntah | Kadang ada | Lebih sering terjadi |
| Aktivitas anak | Masih dapat bermain saat nyeri mereda | Anak tampak lemas dan enggan bergerak |
| Nyeri saat berjalan atau melompat | Umumnya tidak ada | Sering bertambah berat |
| Pemeriksaan darah | Leukosit dan CRP biasanya normal | Leukosit dan CRP sering meningkat |
| USG abdomen | Umumnya normal | Dapat menunjukkan peradangan usus buntu |
| Perjalanan penyakit | Keluhan dapat membaik sendiri | Terus memburuk bila tidak segera ditangani |
| Penanganan | Edukasi, pengaturan makan, mengatasi konstipasi, dan terapi sesuai penyebab | Memerlukan evaluasi segera dan bila terbukti apendisitis umumnya membutuhkan operasi |
Pesan penting bagi orang tua, nyeri perut yang hilang timbul pada anak dengan riwayat nyeri perut berulang lebih sering mengarah ke FGIDs. Namun, bila nyeri tidak pernah hilang selama 24 jam, semakin berat, menetap di perut kanan bawah, disertai demam, muntah, atau anak sulit berjalan, jangan menunda pemeriksaan. Penanganan yang tepat waktu membantu mencegah komplikasi akibat apendisitis sekaligus mengurangi risiko operasi yang tidak diperlukan pada anak yang sebenarnya mengalami gangguan nyeri perut fungsional.
Pendekatan Multidisiplin
Penatalaksanaan optimal melibatkan kolaborasi antara dokter anak, ahli gastroenterologi anak, ahli bedah anak, radiolog, ahli patologi, serta perawat. Pada anak dengan riwayat FGIDs, keterlibatan gastroenterolog anak penting untuk memastikan bahwa gejala tidak semata-mata merupakan gangguan fungsional atau sebaliknya tidak mengabaikan adanya penyakit bedah yang memerlukan tindakan segera. Pendekatan multidisiplin membantu meningkatkan akurasi diagnosis, menurunkan angka operasi yang tidak diperlukan, serta memperbaiki hasil klinis.
Kesimpulan
Apendisitis akut merupakan keadaan gawat darurat bedah yang memerlukan diagnosis dan terapi tepat waktu untuk mencegah perforasi dan komplikasi berat. Namun, pada anak dengan riwayat nyeri perut berulang akibat Functional Gastrointestinal Disorders, terdapat risiko overdiagnosis karena gejalanya dapat menyerupai apendisitis. Diagnosis tidak boleh hanya didasarkan pada nyeri perut, tetapi harus menggabungkan anamnesis, pemeriksaan fisik, skor klinis, pemeriksaan laboratorium, serta pencitraan, terutama ultrasonografi. Observasi klinis pada kasus dengan probabilitas rendah hingga sedang merupakan strategi yang aman dan efektif untuk mengurangi angka apendektomi negatif. Pendekatan berbasis bukti dan kolaborasi multidisiplin menjadi kunci untuk memastikan bahwa setiap tindakan operasi benar-benar memberikan manfaat bagi pasien.
Daftar Pustaka
- Sukmanee J, Butchon R, Sarajan MH, Saeraneesopon T, Boonma C, Karunayawong P, et al. Estimating the potential overdiagnosis and overtreatment of acute appendicitis in Thailand using a secondary data analysis of service utilization before, during and after the COVID-19 lockdown policy. PLoS One. 2022;17(11):e0270241. doi:10.1371/journal.pone.0270241.
- Weinberger H, Zeina AR, Ashkenazi I. Misdiagnosis of acute appendicitis in the emergency department: Prevalence, associated factors, and outcomes according to the patients’ disposition. Ochsner J. 2023;23(4):271-276. doi:10.31486/toj.23.0051.
- Singhal V, Jadhav V. Acute appendicitis: Are we over diagnosing it? Ann R Coll Surg Engl. 2007;89(8):766-769. doi:10.1308/003588407X209266.
- Mostafa R, El-Atawi K. Misdiagnosis of acute appendicitis cases in the emergency room. Cureus. 2024;16(3):e57141. doi:10.7759/cureus.57141.
- Samuel M. Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr Surg. 2002;37(6):877-881.
- Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis: 2020 Update of the WSES Jerusalem Guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27.
- Snyder MJ, Guthrie M, Cagle S. Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018;98(1):25-33.
- Kharbanda AB, Vazquez-Benitez G, Ballard DW, et al. Development and Validation of a Novel Pediatric Appendicitis Risk Calculator. Pediatrics. 2020;145(4):e20191503.
- Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child and Adolescent. Gastroenterology. 2016;150(6):1456-1468.
- Saps M, Velasco-Benítez CA, Langshaw AH, Ramírez-Hernández CR. Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in Children and Adolescents. J Pediatr. 2018;199:212-216.
- American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Suspected Appendicitis in Children. Pembaruan terbaru.
- American Pediatric Surgical Association. Clinical Practice Guidelines for Pediatric Appendicitis. Pembaruan terbaru.
Leave a Reply